SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

Tanggal : 03-06-2020 Nomor 00967LS-ORI/VI/2020

Sifat Pembayaran : (4) Pembayaran Langsung (LS)
Jenis Pembayaran : (1) Pengeluaran Anggaran

1 Departemen/Lembaga : OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA (110) 7 Kegiatan : Penyelesaian Laporan/Pengaduan Masyarakat

2 Unit Organisasi : OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA (01)
3 Kantor/Satker : OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA (439624)
8 Kode Kegiatan : 5618
9 Kode Fungsi, : 01.01.06
4 Lokasi : DKI JAKARTA (01) S Fungsi, Program
5 Tempat : KOTA JAKARTA PUSAT (51)
10 Kewenangan Pelaksanaan : (KP) Kantor Pusat
6 Alamat : JL. HR. RASUNA SAID KAV. C-19
Kepada
Yth. Pejabat Penanda Tangan Surat Perintah Membayar
OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA
di KOTA JAKARTA PUSAT
Berdasarkan DIPA Nomor : DIPA-110.01.1.439624/2020, 12-11-2019, bersama ini kami ajukan permintaan pembayaran sebagai berikut :
1. Jumlah pembayaran yang dimintakan : Rp. 5.260.000
( lima juta dua ratus enam puluh ribu rupiah )

2. Untuk keperluan : Pembayaran belanja barang perjalanan dinas perwakilan Jakarta Raya Jakarta-Bekasi dalam rangka pemantauan dan pengumpulan
bahan keterangan pemberian izin PSBB sesuai Surat Tugas Nomor 88/PC.02.01-34/V/2020 tanggal 15 Mei 2020 Sesuai SPP Nomor
00967 Tanggal 3 Juni 2020

3. Jenis Belanja : BELANJA BARANG

4. Atas Nama : Bendahara Pengeluaran OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA
5. Alamat : Jl. HR. Rasuna Said Kav. C-19
6. Mempunyai rekening : PT. BANK NEGARA INDONESIA 1946 (Persero) Tbk. KC H JL. MAJAPAHIT NO. 16 JAKARTA
nomor rekening : 096543728
7. Nomor dan Tanggal SPK Kontrak : , - -
8. Nilai SPK/Kontrak : Rp. 0
9. Dengan penjelasan :
No I KEGIATAN/OUTPUT/MAK PAGU SPP/SPM S.D. SPP INI JUMLAH S.D. SISA DANA
(AKUN 6 DIGIT) BERSANGKUTAN DALAM DIPA/SKPA YANG LALU SPP INI
II SEMUA KODE KEGIATAN DALAM DIPA (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)

5618 . 001 . 524111 6.345.864.000 2.013.626.914 5.260.000 2.018.886.914 4.326.977.086

Jumlah I 6.345.864.000 2.013.626.914 5.260.000 2.018.886.914 4.326.977.086
II SEMUA KEGIATAN
4051 2.234.349.000 1.521.548.051 0 1.521.548.051 712.800.949
4191 389.598.000 137.240.000 0 137.240.000 252.358.000
4192 2.413.251.000 383.347.938 0 383.347.938 2.029.903.062
4193 321.011.000 80.596.000 0 80.596.000 240.415.000
5093 832.846.000 203.175.098 0 203.175.098 629.670.902
5094 119.464.074.000 50.056.471.077 0 50.056.471.077 69.407.602.923
5618 9.897.160.000 2.827.799.064 5.260.000 2.833.059.064 7.064.100.936
5619 2.051.278.000 277.209.000 0 277.209.000 1.774.069.000
5731 235.792.000 18.120.000 0 18.120.000 217.672.000
Jumlah II 137.839.359.000 55.505.506.228 5.260.000 55.510.766.228 82.328.592.772
UANG PERSEDIAAN
Lampiran 0 Lembar 0 Surat Buku 0 STS.......Lembar
Pendukung .......Lembar Pengeluaran .......Lembar
KOTA JAKARTA PUSAT, Tanggal seperti di atas
Diterima oleh penguji SPP / Penerbit SPM Pejabat Pembuat Komitmen
OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA (439624) OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA (439624)
pada tanggal

Noerman Adi Santoso, SE, M.Si. Kuncoro Harimurti

NIP. 197712262005011001 NIP. 197307042005011007

Halaman 1 dari 1