SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

Tanggal : 06-08-2020 Nomor 01282/GUP/ORI-KALSEL/VIII/2020

Sifat Pembayaran : (3) Penggantian UP (GUP)
Jenis Pembayaran : (1) Pengeluaran Anggaran

1 Departemen/Lembaga : OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA (110) 7 Kegiatan : Penyelesaian Laporan/Pengaduan Masyarakat

2 Unit Organisasi : OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA (01)
3 Kantor/Satker : OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA (439624)
8 Kode Kegiatan : 5618
9 Kode Fungsi, : 01.01.06
4 Lokasi : DKI JAKARTA (01) S Fungsi, Program
5 Tempat : KOTA JAKARTA PUSAT (51)
10 Kewenangan Pelaksanaan : (KP) Kantor Pusat
6 Alamat : JL. HR. RASUNA SAID KAV. C-19
Kepada
Yth. Pejabat Penanda Tangan Surat Perintah Membayar
OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA
di KOTA JAKARTA PUSAT
Berdasarkan DIPA Nomor : DIPA-110.01.1.439624/2020, 12-11-2019, bersama ini kami ajukan permintaan pembayaran sebagai berikut :
1. Jumlah pembayaran yang dimintakan : Rp. 6.230.000
( enam juta dua ratus tiga puluh ribu rupiah )

2. Untuk keperluan : Penggantian Uang Persediaan (GUP) untuk keperluan belanja barang Kantor Ombudsman RI Perwakilan Kalimantan Selatan Sesuai
SPP Nomor 01282 Tanggal 6 Agustus 2020

3. Jenis Belanja : BELANJA BARANG

4. Atas Nama : Bendahara Pengeluaran OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA
5. Alamat : Jl. HR. Rasuna Said Kav. C-19
6. Mempunyai rekening : PT. BANK NEGARA INDONESIA 1946 (Persero) Tbk. KC H JL. MAJAPAHIT NO. 16 JAKARTA
nomor rekening : 096543728
7. Nomor dan Tanggal SPK Kontrak : , - -
8. Nilai SPK/Kontrak : Rp. 0
9. Dengan penjelasan :
No I KEGIATAN/OUTPUT/MAK PAGU SPP/SPM S.D. SPP INI JUMLAH S.D. SISA DANA
(AKUN 6 DIGIT) BERSANGKUTAN DALAM DIPA/SKPA YANG LALU SPP INI
II SEMUA KODE KEGIATAN DALAM DIPA (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)

5618 . 001 . 524111 6.345.864.000 2.690.600.414 2.280.000 2.692.880.414 3.652.983.586

5618 . 001 . 524114 2.262.005.000 864.717.000 3.950.000 868.667.000 1.393.338.000
Jumlah I 8.607.869.000 3.555.317.414 6.230.000 3.561.547.414 5.046.321.586
II SEMUA KEGIATAN
4051 2.234.349.000 1.546.023.052 0 1.546.023.052 688.325.948
4191 389.598.000 153.672.000 0 153.672.000 235.926.000
4192 2.413.251.000 720.880.938 0 720.880.938 1.692.370.062
4193 321.011.000 87.046.000 0 87.046.000 233.965.000
5093 832.846.000 255.958.598 0 255.958.598 576.887.402
5094 119.464.074.000 68.930.323.569 0 68.930.323.569 50.533.750.431
5618 9.897.160.000 3.974.900.564 6.230.000 3.981.130.564 5.916.029.436
5619 2.051.278.000 330.166.200 0 330.166.200 1.721.111.800
5731 235.792.000 26.670.000 0 26.670.000 209.122.000
Jumlah II 137.839.359.000 76.025.640.921 6.230.000 76.031.870.921 61.807.488.079
UANG PERSEDIAAN
Lampiran 0 Lembar 0 Surat Buku 0 STS.......Lembar
Pendukung .......Lembar Pengeluaran .......Lembar
KOTA JAKARTA PUSAT, Tanggal seperti di atas
Diterima oleh penguji SPP / Penerbit SPM Pejabat Pembuat Komitmen
OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA (439624) OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA (439624)
pada tanggal

Noerman Adi Santoso, SE, M.Si. Kuncoro Harimurti

NIP. 197712262005011001 NIP. 197307042005011007

Halaman 1 dari 1