KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

Nomor : B/ 496 /XII/KEU./2023/BIDOKKES

Sifat : Segera
Lampiran : Satu Berkas
Hal : Permohonan Tambahan Uang Persediaan (TUP) RM

Yth. Kepala KPPN Semarang I

-
KOTA SEMARANG

Sehubungan dengan PMK178/PMK.05/2018, bersama ini kami mengajukan permohonan TUP sebesar Rp.
769.701.094,00 - ( tujuh ratus enam puluh sembilan juta tujuh ratus satu ribu sembilan puluh empat rupiah) untuk keperluan
BELANJA OPERASIONAL DAN NON OPERASIONAL

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen pendukung sebagai berikut :
1. Surat Pernyataan penggunaan TUP
2. Rincian penggunaan TUP
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KOTA SEMARANG,
07 Desember 2023

SUMY HASTRY PURWANTI

70080453

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN

NOMOR : SP/03/XII/KEU./2023/BIDDOKKES

Sehubungan dengan pengajuan Tambahan Uang Persediaan (TUP) sebesar Rp. 769.701.094,00 -, yang bertanda tangan di
bawah ini:

1. Nama : SUMY HASTRY PURWANTI

2. Jabatan
3. Satuan Kerja
4. Unit Organisasi
5. Kementerian Negara/Lembaga
dengan ini menyatakan bahwa :
: KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA)
: BIDDOKKES POLDA JATENG(643262)
: KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
: KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

1. Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut akan dipergunakan untuk membiayai kegiatan operasional dan non-
operasional yang tidak dapat ditunda dan menurut perkiraan kami akan habis dipergunakan dalam waktu 1 (satu) bulan.

2. Apabila Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut tidak habis dipergunakan dalam 1 (satu) bulan, sisa yang masih
 ada akan disetor ke Kas Negara sebagai penerimaan kembali pembayaran Uang Persediaan (UP)/Transito.

3. Penggunaan Tambahan Uang Persediaan (TUP) yang berkaitan dengan proses pengadaan barang dan jasa tetap
berpedoman pada ketentuan yang mengatur mengenai tata cara pengadaan barang dan jasa pemerintah.

4. Pencairan, pembayaran, penggunaan, pertanggungjawaban dan pelaporan atas dana Tambahan Uang Persediaan
(TUP) tersebut di atas menjadi tanggung jawab sepenuhnya dari Kuasa Pengguna Anggaran sesuai dengan peraturan
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

KOTA SEMARANG

SUMY HASTRY PURWANTI

70080453

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA TUP

No : 00002/TUP/643262/2023

Kode Satker : 643262

Nama Satker : BIDDOKKES POLDA JATENG

No DIPA : DIPA-060.01.2.643262/2023

Sumber Dana : RUPIAH MURNI

Tanggal Berakhirnya TUP : 08 Desember 2023

Jumlah Kebutuhan TUP : Rp. 769.701.094,00

No PKO Akun Uraian NIlai Uang

1 WA.3073.EBA.51117 Belanja Uang Makan PNS TNI/Polri Rp. 30.799.000,00

9
2 WA.3073.EBA.51221 Belanja Uang Lembur Rp. 6.400.000,00
1
3 WA.3073.EBA.52111 Belanja Pengadaan Bahan Makanan Rp. 9.610.000,00
2
4 WA.3073.EBA.52111 Belanja Penambah Daya Tahan Tubuh Rp. 2.280.000,00
3
5 WA.3073.EBA.52111 Belanja Honor Operasional Satuan Kerja Rp. 15.600.000,00
5
6 BD.3107.EBC.52111 Belanja Barang Operasional Lainnya Rp. 113.250.000,00
9
7 WA.3072.BAA.52111 Belanja Barang Operasional Lainnya Rp. 162.591.062,00
9
8 WA.3073.EBA.52121 Belanja Bahan Rp. 4.386.000,00
1
9 WA.3072.BAA.52121 Belanja Honor Output Kegiatan Rp. 75.394.155,00
3
10 BP.5059.EBA.52181 Belanja Barang Persediaan Barang Konsumsi Rp. 14.000.000,00
1
11 WA.3072.BAA.52211 Belanja Langganan Daya dan Jasa Lainnya Rp. 7.709.085,00
9
12 WA.3072.BAA.52214 Belanja Sewa Rp. 5.000.000,00
1
13 BP.5059.EBA.52312 Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin Rp. 42.000.343,00
1
14 BI.3141.BJA.524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa Rp. 3.800.000,00

15 BI.3142.BCE.524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa Rp. 21.290.000,00

16 WA.3073.EBA.52411 Belanja Perjalanan Dinas Biasa Rp. 7.728.250,00

1
17 WA.3072.BAA.52411 Belanja Perjalanan Dinas Biasa Rp. 247.863.199,00
1
 Jumlah Total Rp. 769.701.094,00

Demikian Rincian Rencana Penggunaan Dana TUP ini dibuat dengan sebenarnya.

KOTA SEMARANG,
07 Desember 2023
Kuasa Pengguna Anggaran

SUMY HASTRY PURWANTI

70080453
 DAFTAR RENCANA PENGGUNAAN TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN

KODE SATKER : 643262

NAMA SATKER : BIDDOKKES POLDA JATENG
NO DIPA : DIPA-060.01.2.643262/2023
SUMBER DANA : RUPIAH MURNI

ANGGARAN Sisa Pagu Sisa Pagu URAIAN KEGIATAN

TUP yang
NO Setelah UP Setelah TUP Tanggal
PRO GIAT KRO AKUN diminta (Rp) Nama Kegiatan
(Rp) (Rp) Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Belanja Barang
146.250.0 33.000.0 1 s.d. 31 Des
1 BD 3107 EBC 521119 Operasional
00 113.250.000 00 2022
Lainnya
Belanja
3.800.0 1 s.d. 31 Des
2 BI 3141 BJA 524111 Perjalanan Dinas
00 3.800.000 - 2022
Biasa
Belanja
21.290.0 1 s.d. 31 Des
3 BI 3142 BCE 524111 Perjalanan Dinas
00 21.290.000 - 2022
Biasa
111.911.4 69.911.0 1 s.d. 31 Des
4 BP 5059 EBA 523121 Belanja Harlatsin
08 42.000.343 65 2022
Belanja Barang
794.054.4 631.463.3 1 s.d. 31 Des
5 WA 3072 BAA 521119 Operasional
09 162.591.062 47 2022
Lainnya
157.023.1 81.628.9 1 s.d. 31 Des Belanja Honor
6 WA 3072 BAA 521213
06 75.394.155 51 2022 Output Kegiatan
Belanja
7.709.0 7.709.08 1 s.d. 31 Des
7 WA 3072 BAA 522119 Langganan Daya
85 5 - 2022
dan Jasa Lainnya
12.000.0 7.000.0 1 s.d. 31 Des
8 WA 3072 BAA 522141 Belanja Sewa
00 5.000.000 00 2022
Belanja
247.863.1 1 s.d. 31 Des
9 WA 3072 BAA 524111 - Perjalanan Dinas
99 247.863.199 2022
Biasa
Belanja Uang
384.973.0 1 s.d. 31 Des
10 WA 3073 EBA 511179 Makan PNS
00 30.799.000 354.174.000 2022
TNI/Polri
13.140.0 6.740.0 1 s.d. 31 Des Dukungan Uang
11 WA 3073 EBA 512211
00 6.400.000 00 2022 Lembur
Belanja
19.220.0 9.610.0 1 s.d. 31 Des
12 WA 3073 EAC 521112 Pengadaan Bahan
00 9.610.000 00 2022
Makanan
Belanja
4.560.0 2.280.0 1 s.d. 31 Des
13 WA 3073 EAC 521113 Penambah Daya
00 2.280.000 00 2022
Tahan Tubuh
15.600.0 1 s.d. 31 Des Belanja Honor
14 WA 3073 EAC 521115
00 15.600.000 - 2022 Operasional Satker
4.386.0 1 s.d. 31 Des
15 WA 3073 EAC 521211 Belanja Bahan
00 4.386.000 - 2022
Belanja Barang
14.984.1 984.1 1 s.d. 31 Des
16 BP 5059 EBA 521811 Persediaan Barang
27 14.000.000 27 2022
Konsumsi
 Belanja
16.778.0 9.049.7 1 s.d. 31 Des
17 WA 3073 BAA 524111 Perjalanan Dinas
00 7.728.250 50 2022
Biasa
1.975.542.33
769.701.094
4 1.205.841.240

Sisa Pagu : Rp. 1.975.542.334,- Semarang, 7 Desember 2023

Up Belum di pertanggungjawabkan : Rp. - KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Rp. 1.975.542.334,- BIDDOKKES

Sisa Pagu Setelah UP : Rp. 1.975.542.334,-

TUP Yang Dimintaka : Rp. 769.701.094,-
DR. dr. SUMY HASTRY PURWANTI, Sp.F., D.F.M.
KOMBESPOL NRP 70080453