LAPORAN IDENTITAS PUSKESMAS

PUSKESMAS : ...............
KABUPATEN : LEMBATA

PROPINSI : NUSA TENGGARAN TIMUR

TAHUN : 2022

KARAKTERISTIK WILAYAH KERJA

NAMA PUSKESMAS / WILAYAH KERJA LETAK GEOGRAFI KRITERIA PUSKESMAS
KODE
NO PUSTU / POSKSESDES / ALAMAT
PUSKESMAS JUMLAH SANGAT PERBATAS
POLINDES JUMLAH JUMLAH KEPUL RAWA/ DATARAN BERBU PEGUN TERPEN PEDESA PERKO
LUAS PENDUDU PANTAI TERPEN AN KABU
DESA KK AUAN PANTAI RENDAH KIT UNGAN CIL AN TAAN
K CIL PATEN

1 2 2 2 3 4 5 10 11 12 13 14 15 10 11 12 13 18
21,270 6,321
1 WAIRIANG (Buyasuri) P5308070201 Ds. Umaleu 104.26 20 √ √ √ √ √ 7

2 Pustu... 6

3 Pustu... 4

4 Poskesdes 3

5 Polindes 3a

6 5

7 1

8 2

9 2a

10

11

12

TOTAL 20 21,270 6,321 √ √ √ √ √

Lewoleba, Pebruari 2020

Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Lembata

…………………………………………………………………………..
LAPORAN KONDISI PUSKESMAS
PUSKESMAS : ...............
KABUPATEN : LEMBATA
TAHUN : NUSA TENGGARAN TIMUR
Tahun : 2022

NAMA JENIS KONDISI BANGUNAN KONDISI RUMAH DINAS NAKES STATUS AKREDITASI
PUSKESMAS / DALAM
NO PUSTU / NON TER BELUM
RAWAT RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK PROSES
POSKESDES / RAWAT BAIK BAIK AKREDI AKREDI
INAP RINGAN SEDANG BERAT RINGAN SEDANG BERAT AKREDI
POLINDES INAP TASI TASI
TASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 WAIRIANG 1 0 1 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0

2 Pustu...

3 Pustu...

4 Poskesdes

5 Polindes

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

11 0

12 0

JUMLAH 1 0 1 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0

Lewoleba, 01 Pebruari 2020

 Kepala Puskesmas .....
Kabupaten Lembata

...................................................
LAPORAN KETENAGAAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : ...............
KABUPATEN : LEMBATA
PROPINSI : NUSA TENGGARAN TIMUR
TAHUN : 2022

JENIS DAN JUMLAH TENAGA KESEHATAN

NAMA TENAGA KESEHATAN TENAGA NON KESEHATAN
PUSKESMAS /
NO PUSTU /
POSKESDES / DOKTER DOKTER FAR KES KES TEKLAB TENAGA TOTAL
POLINDES PERAWAT BIDAN GIZI TOTAL TOTAL
UMUM GIGI MASI MAS LING MED PENUN JANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 WAIRIANG 2 0 16 30 2 4 3 2 4 63 2 2 65

2 Pustu... 0 0 0

3 Pustu... 0 0 0

4 Poskesdes 0 0 0

5 Polindes 0 0 0

6 0 0 0 0

7 0 0 0 0

8 0 0 0 0

9 0 0 0 0

10 0 0 0 0

11 0 0 0 0

12 0 0

JUMLAH 2 0 16 30 2 4 3 2 59 2 2 61
 LAPORAN SARANA PUSKESMAS
PUSKESMAS : ...............
KABUPATEN : LEMBATA
PROPINSI : NUSA TENGGARAN TIMUR
TAHUN : 2022
SUMBER AIR SUMBER LISTRIK AKSES JALAN
JUMLAH
NAMA PUSKESMAS / JUMLAH
TT WAKTU NAMA
NO PUSTU / POSKESDES / TEMPAT PERSALINA TEMPUH SIMPUS
POLINDES TIDUR (TT) PAM TANAH/ MATA AIR HUJAN PEMUKIM LAINNYA PLN DIESEL GENERAT TENAGA LAINNYA ASPAL TANAH AIR LAINNYA
N SUMUR AN OR SURYA

1 2 3 4 5 6 7

1 WAIRIANG 3 2 180 MENIT SIKDA √ √ √ √ √

2 Pustu...

3 Pustu...

4 Poskesdes

5 Polindes

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

11 0

12 0

JUMLAH 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN SARANA PUSKESMAS
PUSKESMAS : ...............
KABUPATEN : LEMBATA
PROPINSI : NUSA TENGGARAN TIMUR
TAHUN : 2022

KENDARAAN DEPAN PUSKESMAS WAKTU LISTRIK TELEPON KABEL RADIO KOMUNIKASI JARINGAN INTERNET PC LAPTOP
NAMA PUSKESMAS
/ PUSTU /
NO KURANG TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
POSKESDES /
RODA 2 RODA 4 PERAHU 24 JAM / 24 JAM / TIDAK BER BER VHF HF S.SB TIDAK LANCAR TIDAK TIDAK BER BER BER BER
POLINDES HARI ADA FUNGSI ADA ADA LANCAR ADA FUNGSI FUNGSI
HARI FUNGSI FUNGSI FUNGSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 WAIRIANG √ √ √ √ √ √ 2 1 1 0

2 Pustu...

3 Pustu...

4 Poskesdes

5 Polindes

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

11 0

12 0

JUMLAH 9 9 8 1 0 0 0 9 0 0 0 9 7 7 0 2 1 1 0
LAPORAN KENDARAAN DINAS PUSKESMAS
PUSKESMAS : ...............
KABUPATEN : LEMBATA
PROPINSI : NUSA TENGGARAN TIMUR
TAHUN : 2022

AMBULANCE MOTOR PUSLING RODA 4 PUSLING AIR

NAMA PUSKESMAS /
NO PUSTU / POSKSESDES / RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK
POLINDES BAIK TOTAL BAIK TOTAL BAIK TOTAL BAIK TOTAL
RINGAN BERAT RINGAN BERAT RINGAN BERAT RINGAN BERAT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 WAIRIANG 1 0 0 1 5 2 1 8 0 0 1 1 0 0 0 0

2 Pustu... 0 0 0 0

3 Pustu... 0 0 0 0

4 Poskesdes 0 0 0 0

5 Polindes 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0

7 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0

10 0

11 0

12 0 0 0 0 0
JUMLAH 1 0 0 1 5 2 1 8 0 0 1 1 0 0 0 0

Lewoleba, 01 Pebruari 2020

Kepala Puskesmas .....

Kabupaten Lembata
...................................................
LAPORAN JARINGAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : ...............
KABUPATEN : LEMBATA
PROPINSI : NUSA TENGGARAN TIMUR
TAHUN : 2022

JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU JUMLAH POSKESDES JUMLAH POLINDES

NAMA
NO PUSKESMAS RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK
BAIK RINGAN SEDANG BERAT TOTAL BAIK RINGAN SEDANG BERAT TOTAL BAIK RINGAN SEDANG BERAT TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14

1 WAIRIANG 3 0 0 2 5 0 1 0 0 1 8 2 1 2 13

2 Pustu... 0 0 0
3 Pustu... 0 0 0
4 Poskesdes 0 0 0
5 Polindes 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0

10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
3 0 0 2 5 0 1 0 0 1 8 2 1 2 13

Lewoleba, 01 Pebruari 2020

Kepala Puskesmas .....

Kabupaten Lembata

...................................................
LAPORAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT (UKBM)
PUSKESMAS : ...............
KABUPATEN : LEMBATA
PROPINSI : NUSA TENGGARAN TIMUR
TAHUN : 2022

JUMLAH UKBM

NO NAMA DESA POSYAN DESA STBM)* POSYANDU POS

POSKES POSKES POSBIN POS TOTAL TOTAL
DU OBAT
DES TREN
LANSIA
DU PTM UKK)* UKBM UKBM)*
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI TOTAL PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI TOTAL DESA)*

1 2 3 4 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 14

1 WAIRIANG 1 0 13 1 7 0 3 0 10 0 26 19 0 45 0 0 60 70

2 Pustu... 0 0 0 0

3 Pustu... 0 0 0 0

4 Poskesdes 0 0 0 0

5 Polindes 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0

7 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0

11 0 0 0 0 0

12 0 0 0 0 0

PUSKESMAS 1 0 13 1 7 0 3 0 10 0 26 19 0 45 0 0 60 70

Lewoleba, 01 Pebruari 2020

Kepala Puskesmas .....

Kabupaten Lembata
...................................................
LAPORAN REKAPITULASI KATEGORI PUSKESMAS

PUSKESMAS : ...............

KABUPATEN : LEMBATA

PROPINSI : NUSA TENGGARAN TIMUR

TAHUN : 2021

KARAKTERISTIK WILAYAH KERJA

NAMA PUSKESMAS / WILAYAH KERJA KRITERIA PUSKESMAS
KODE
NO PUSTU / POSKESDES / PROPINSI KABUPATEN ALAMAT LONGITUDE LATITUDE
PUSKESMAS SANGAT
POLINDES JUMLAH JUMLAH JUMLAH TERPEN PEDESA PERKOT
LUAS TERPENC
DESA PENDUDUK KK CIL AN AAN
IL

1 2 2 2 2 3 4 5 10 11 12 13
21,270 6,321
1 WAIRIANG (Buyasuri) P5308070201 NTT Lembata Ds. Umaleu 08,19388 123.81940 104.26 20 √ 0 √ 0
- -
2 Pustu... 0 NTT Lembata 0 0 0 0 0 0 0
- -
3 Pustu... 0 NTT Lembata 0 0 0 0 0 0 0
- -
4 Poskesdes 0 NTT Lembata 0 0 0 0 0 0 0
- -
5 Polindes 0 NTT Lembata 0 0 0 0 0 0 0
- -
6 0 0 NTT Lembata 0 0 0 0 0 0 0
- -
7 0 0 NTT Lembata 0 0 0 0 0 0 0
- -
8 0 0 NTT Lembata 0 0 0 0 0 0 0
- -
9 0 0 NTT Lembata 0 0 0 0 0 0 0

10 0 0 NTT Lembata 0 0 0 0 0

11 0 0 NTT Lembata 0 0 0 0 0
- -
12 0 0 NTT Lembata 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS 20 21,270 6,321 6 5 8 1

LAPORAN RUMAH DOKTER, RUMAH PARAMEDIS DAN JUMLAH TEMPAT TIDUR DI PUSKESMAS
PUSKESMAS : ...............
KABUPATEN : LEMBATA
PROPINSI : NUSA TENGGARAN TIMUR
TAHUN : 2022
NAMA PUSKESMAS / RUMAH DOKTER RUMAH PARAMEDIS TEMPAT TIDUR DI PUSKESMAS
NO PUSTU / POSKESDES /
POLINDES RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK
BAIK TOTAL BAIK TOTAL BAIK TOTAL
RINGAN BERAT RINGAN BERAT RINGAN BERAT
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 13 14 15 16
1 WAIRIANG 1 0 0 1 1 1 0 2 3 1 1 5
2 Pustu... 0 0 0
3 Pustu... 0 0 0
4 Poskesdes 0 0 0
5 Polindes 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
TOTAL 1 0 0 1 1 1 0 2 3 1 1 5

Lewoleba, 07 Maret 2022

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lembata

Drs. Bala Warat Gabriel, MM.

Pembina Utama Muda
NIP. 19621116 199403 1003