RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG

Jl. Raya Ragunan Nomor 16 - 17, Kel. Pasar Minggu, Jl. Raya Ragunan Nomor 16 - 17, Kel. Pasar Minggu,
Kec. Pasar Minggu, Jakarta Selatan Kec. Pasar Minggu, Jakarta Selatan
Telp : 021-22784477 Fax : 021-22784446 Telp : 021-22784477 Fax : 021-22784446
Email : rsudjatipadang@gmail.com Email : rsudjatipadang@gmail.com
Kode Pos 12520 Kode Pos 12520
FORMULIR PERMINTAAN STERILISASI FORMULIR PERMINTAAN STERILISASI

Dengan : STEAM FORMALDEHYDE Dengan : STEAM FORMALDEHYDE

FORM NO : ..................................... DEKONTAMINASI S/D STERILISASI FORM NO : ..................................... DEKONTAMINASI S/D STERILISASI
UNIT KERJA : ..................................... PENGEMASAN S/D STERIL UNIT KERJA : ..................................... PENGEMASAN S/D STERIL
TANGGAL : ..................................... KEMASAN SIAP STERIL TANGGAL : ..................................... KEMASAN SIAP STERIL

NO NAMA BARANG RE - USE SPESIFIKASI SATUAN JUMLAH KETERANGAN NO NAMA BARANG RE - USE SPESIFIKASI SATUAN JUMLAH KETERANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
TOTAL JUMLAH ALAT TOTAL JUMLAH ALAT
CATATAN STERILISASI : CYCLE : CATATAN STERILISASI : CYCLE :

BARANG STERIL BARANG BERSIH/ KOTOR BARANG STERIL BARANG BERSIH/ KOTOR
TANGGAL TERIMA : ..................... PUKUL ...........
TANGGAL TERIMA : ..................... PUKUL ................. TANGGAL TERIMA : ..................... PUKUL ...........
TANGGAL TERIMA : ..................... PUKUL ...............

MENYERAHKAN : MENYERAHKAN : MENYERAHKAN : MENYERAHKAN :

NAMA : ............................................ TT ................NAMA : ............................................ TT ......................... NAMA : ............................................ TT ................NAMA : ............................................ TT ......................
MENERIMA : MENERIMA : MENERIMA : MENERIMA :
NAMA : ............................................ TT ................NAMA : ............................................ TT ......................... NAMA : ............................................ TT ................NAMA : ............................................ TT ......................
Penanggung Jawab Ruangan/ Unit Penanggung Jawab Unit Laundry & CSSD Penanggung Jawab Ruangan/ Unit Kepala Unit CSSD

Nama : ................................................................ Danang Dwi Haryanto, Amd. Kep Nama : ................................................................ Danang Dwi Haryanto, Amd. Kep
NIP : .................................................................... NIP : 199012192018010152 NIP : .............................................;;;;;................. NIP : 199012192018010152
NB : TOLONG CEK KEMBALI KEBERSIHAN & KELENGKAPAN INSTRUMENT NB : TOLONG CEK KEMBALI KEBERSIHAN & KELENGKAPAN INSTRUMENT

CM-229/JPD/2018 CM-229/JPD/2018
REVISI : 00 REVISI : 00