PERUSAHAAN / JENIS PRODUK : Alamat KTP :

ALAMAT USAHA: Pemilik Usaha/ NO HP: /

No. Nama Bahan + Merek 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1                      
2                      
3                      
4                      
5                      
6                      
7                      
8                      
9                      
10                      
11                      
12                      
13                      
14                      
15                      
16                      
17                      
18                      
19                      
20                      
21
22
23
NAMA PRODUK+ MEREK
Jakarta, __________________
6.
1.
7.
2.
8. BIMTEK GEL:
3.
9.
4.
10.
5. (TTD Pelaku Usaha)
 DAFTAR BAHAN

No Nama Bahan Produsen Negara Suplier Lembaga Nomer SH Expired Keterangan

. Halal
1              
2              
3              
4              
5              
6              
7              
8              
9              
10              
11              
12              
13              
14              
15              
16              
17              
18              
19              
20              
21              
22              
23              
24              
25              
26              
27              
28              
29              
30