DINAS PENDIDIKAN
Jl. Kampali No. Telp. (0450) 22027 Faks. (0450) 22026
RUANG : ...............................................................
MATA PELAJARAN : ...............................................................
HARI/TANGGAL : ...............................................................
NOMOR
NAMA PESERTA
TANDA TANGAN
Nomor Peserta Ujian Sekolah (Tulis dengan huruf Cetak)
Urut
(tulis dengan lengkap)
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
Ket : Dibuat rangkap 2(dua), masing-masing untuk sekolah dan Dinas Pendidikan Parigi Moutong
Petunjuk :
1 Peserta yang tidak hadir LJ-nya tidak perlu dikirim
2 Pengawas ruang menuliskan Nomor Peserta dengan lengkap dan Nama Peserta
3 Pengawas ruang menyilang Nomor Peserta yang tidak hadir
Jumlah Yang seharusnya hadir : ...................... Orang
Jumlah peserta yang tidak hadir : ...................... Orang
Jumlah peserta yang hadir : ...................... Orang
Pengawas I Pengawas II
.............................. ..............................
Nip. ......................... Nip. .........................
YAYASAN TUNAS HARAPAN MANDIRI
SMPK GPID SUMBERSARI
NSS : 204180804050 NDS : R. 02112008
Alamat : Jln. Trans Sulawesi No. 110 Desa Sumbersari - Kec. Parigi Selatan - Kab. Parigi Moutong
Alamat : Jln. Trans Sulawesi No. 110 Desa Sumbersari - Kec. Parigi Selatan - Kab. Parigi Moutong
DAFTAR NILAI US
TAHUN 2013
NO
NAMA PESERTA NILAI KET
Urut Peserta
1 2 3 4 5
2 09-012-002-7 ARDIYANTO
8 09-012-008-9 GREFILIA
Sumbersari…………………… 2013
Pemeriksa
………………………………….
YAYASAN TUNAS HARAPAN MANDIRI
SMPK GPID SUMBERSARI
NSS : 204180804050 NDS : R. 02112008
Alamat : Jln. Trans Sulawesi No. 110 Telp. 0450 – 2700241 Sumbersari
Sumbersari………………………..…. 2013
Pengawas
………………………………….