INSPEKSI TOILET

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN

Lokasi Kamar Mandi :
Pelaksana (CS) :
Penanggung Jawab :

Bau Lantai Dinding Tempat Tissue Ember Gayung Hand Soap Urinoir Kloset
Sampah

No. Tanggal Diperiksa Oleh TTD

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Jakarta, …………………………………………………… 20….
Mengetahui,
Kepala Bagian Tata Usaha

Keterangan :
1. Berikan tanda centrang (√) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi bersih.
2. Berikan tanda (x) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi kotor.
Ns. Suparno, S.Kep
NIP. 196211211993031001
 INSPEKSI RUANGAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN

Pelaksana (CS) :
Penanggung Jawab :

Tempat
Tidak Bau Lantai Sofa Kulkas TV Lemari Meja Kerja Jendela
Sampah

No. Tanggal Diperiksa Oleh TTD

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Jakarta, …………………………………………………… 20….

Keterangan : 1. Berikan tanda centrang (√) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi bersih. Mengetahui,
2. Berikan tanda (x) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi kotor. Kepala Bagian Tata Usaha
 Ns. Suparno, S.Kep
NIP. 196211211993031001
 INSPEKSI RUANGAN KABAG-KASIE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN

Pelaksana (CS) :
Penanggung Jawab :

Tidak Bau Lantai Tempat Sampah Meja Kerja Jendela

No. Tanggal Diperiksa Oleh TTD

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Jakarta, …………………………………………………… 20….

Keterangan : 1. Berikan tanda centrang (√) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi bersih. Mengetahui,
2. Berikan tanda (x) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi kotor. Kepala Bagian Tata Usaha
 Ns. Suparno, S.Kep
NIP. 196211211993031001
 INSPEKSI RUANG KEUANGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN

Pelaksana (CS) :
Penanggung Jawab :

Tempat
Tidak Bau Lantai Lemari Meja Kerja Jendela
Sampah

No. Tanggal Diperiksa Oleh TTD

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Jakarta, …………………………………………………… 20….

Keterangan : 1. Berikan tanda centrang (√) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi bersih. Mengetahui,
2. Berikan tanda (x) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi kotor. Kepala Bagian Tata Usaha
 Ns. Suparno, S.Kep
NIP. 196211211993031001
 INSPEKSI RUANGAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN

Pelaksana (CS) :
Penanggung Jawab :

Lemari
Tempat Meja
Tidak Bau Lantai Dinding Rekam Jendela Komputer Printer
Sampah Komputer
Medis

No. Tanggal Diperiksa Oleh TTD

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Jakarta, …………………………………………………… 20….
Mengetahui,
Keterangan : 1. Berikan tanda centrang (√) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi bersih. Kepala Bagian Tata Usaha
2. Berikan tanda (x) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi kotor.
 Ns. Suparno, S.Kep
NIP. 196211211993031001
 INSPEKSI RUANGAN POLI BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN

Pelaksana (CS) :
Penanggung Jawab :

Tempat Tempat
Tidak Bau Lantai Dinding Sampah Kaca Meja Kerja Lemari Hand Rub Periksa Jendela

No. Tanggal Diperiksa Oleh TTD

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Jakarta, …………………………………………………… 20….
Mengetahui,
Keterangan : 1. Berikan tanda centrang (√) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi bersih. Kepala Bagian Tata Usaha
2. Berikan tanda (x) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi kotor.
 Ns. Suparno, S.Kep
NIP. 196211211993031001
 INSPEKSI RUANGAN POLI SYARAF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN

Pelaksana (CS) :
Penanggung Jawab :

Tempat Tempat
Tidak Bau Lantai Dinding Sampah Kaca Meja Kerja Lemari Hand Rub Periksa Jendela

No. Tanggal Diperiksa Oleh TTD

08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Jakarta, …………………………………………………… 20….
Mengetahui,
Keterangan : 1. Berikan tanda centrang (√) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi bersih. Kepala Bagian Tata Usaha
2. Berikan tanda (x) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi kotor.
 Ns. Suparno, S.Kep
NIP. 196211211993031001
 INSPEKSI RUANGAN POLI MATA
RUMAH SAKIT UMUM PESANGGRAHAN

Pelaksana (CS) :
Penanggung Jawab :

Tempat Auto
Tidak Bau Lantai Dinding Kaca Meja Kerja Lemari Jendela Wastafel Hand Soap Slit Lamp
Sampah refraktometer

No. Tanggal Diperiksa Oleh TTD

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Jakarta, …………………………………………………… 20….
Mengetahui,
Keterangan : 1. Berikan tanda centrang (√) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi bersih. Kepala Bagian Tata Usaha
2. Berikan tanda (x) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi kotor.

Ns. Suparno, S.Kep

NIP. 196211211993031001
 INSPEKSI RUANGAN POLI THT
RUMAH SAKIT UMUM PESANGGRAHAN

Pelaksana (CS) :
Penanggung Jawab :

Tempat Endoskopi
Tidak Bau Lantai Dinding Kaca Meja Kerja Lemari Wastafel Hand Soap Jendela
Sampah THT

No. Tanggal Diperiksa Oleh TTD

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Jakarta, …………………………………………………… 20….
Mengetahui,
Keterangan : 1. Berikan tanda centrang (√) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi bersih. Kepala Bagian Tata Usaha
2. Berikan tanda (x) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi kotor.

Ns. Suparno, S.Kep

NIP. 196211211993031001
 INSPEKSI RUANGAN POLI OBSGYN
RUMAH SAKIT UMUM PESANGGRAHAN

Pelaksana (CS) :
Penanggung Jawab :

Tempat Tempat
Tidak Bau Lantai Dinding Kaca Meja Kerja Lemari Wastafel Hand Soap Jendela USG
Sampah Periksa

No. Tanggal Diperiksa Oleh TTD

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Jakarta, …………………………………………………… 20….
Mengetahui,
Keterangan : 1. Berikan tanda centrang (√) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi bersih. Kepala Bagian Tata Usaha
2. Berikan tanda (x) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi kotor.

Ns. Suparno, S.Kep

NIP. 196211211993031001
 INSPEKSI RUANGAN POLI PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN

Pelaksana (CS) :
Penanggung Jawab :

Tempat Tempat
Tidak Bau Lantai Dinding Sampah Kaca Meja Kerja Lemari Hand Rub Periksa Jendela

No. Tanggal Diperiksa Oleh TTD

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Jakarta, …………………………………………………… 20….
Mengetahui,
Keterangan : 1. Berikan tanda centrang (√) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi bersih. Kepala Bagian Tata Usaha
2. Berikan tanda (x) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi kotor.
 Ns. Suparno, S.Kep
NIP. 196211211993031001
 INSPEKSI RUANGAN POLI GIGI
RUMAH SAKIT UMUM PESANGGRAHAN

Pelaksana (CS) :
Penanggung Jawab :

Tempat
Tidak Bau Lantai Dinding Kaca Meja Kerja Lemari Tissue Wastafel Hand Soap Jendela Dental Unit
Sampah

No. Tanggal Diperiksa Oleh TTD

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Jakarta, …………………………………………………… 20….
Mengetahui,
Keterangan : 1. Berikan tanda centrang (√) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi bersih. Kepala Bagian Tata Usaha
2. Berikan tanda (x) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi kotor.

Ns. Suparno, S.Kep

NIP. 196211211993031001
 INSPEKSI LORONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN

Pelaksana (CS) :
Penanggung Jawab :

Tempat Kursi Tunggu

Tidak Bau Lantai Dinding Lemari Hand Rub
Sampah Pasien

No. Tanggal Diperiksa Oleh TTD

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Jakarta, …………………………………………………… 20….
Mengetahui,
Keterangan : 1. Berikan tanda centrang (√) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi bersih. Kepala Bagian Tata Usaha
2. Berikan tanda (x) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi kotor.
 Ns. Suparno, S.Kep
NIP. 196211211993031001
 INSPEKSI RUANGAN PENDAFTARAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN

Pelaksana (CS) :
Penanggung Jawab :

Tempat Meja Kursi Tunggu

Tidak Bau Lantai Dinding Sampah TV Komputer Jendela Pendaftaran Pasien Rak File

No. Tanggal Diperiksa Oleh TTD

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Jakarta, …………………………………………………… 20….
Mengetahui,
Keterangan : 1. Berikan tanda centrang (√) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi bersih. Kepala Bagian Tata Usaha
2. Berikan tanda (x) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi kotor.

Ns. Suparno, S.Kep

NIP. 196211211993031001
 INSPEKSI RUANGAN INST. FARMASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN

Pelaksana (CS) :
Penanggung Jawab :

Tempat
Tidak Bau Lantai Dinding Kaca Meja Kerja Lemari Tissue Wastafel Hand Soap Jendela
Sampah

No. Tanggal Diperiksa Oleh TTD

08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16 08 12 16
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Jakarta, …………………………………………………… 20….
Mengetahui,
Keterangan : 1. Berikan tanda centrang (√) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi bersih. Kepala Bagian Tata Usaha
2. Berikan tanda (x) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi kotor.

Ns. Suparno, S.Kep

NIP. 196211211993031001
 INSPEKSI RUANG GUDANG OBAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN

Pelaksana (CS) :
Penanggung Jawab :

Tempat
Tidak Bau Lantai Dinding Rak Obat Lemari Cold Chain Jendela
Sampah

No. Tanggal Diperiksa Oleh TTD

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Jakarta, …………………………………………………… 20….
Mengetahui,
Keterangan : 1. Berikan tanda centrang (√) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi bersih. Kepala Bagian Tata Usaha
2. Berikan tanda (x) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi kotor.
 Ns. Suparno, S.Kep
NIP. 196211211993031001
 INSPEKSI RUANG IGD
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN

Pelaksana (CS) :
Penanggung Jawab :

Tempat Tempat
Tidak Bau Lantai Dinding Kaca Meja Kerja Lemari Tissue Wastafel Hand Soap Jendela
Sampah Periksa

No. Tanggal Diperiksa Oleh TTD

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Jakarta, …………………………………………………… 20….
Mengetahui,
Keterangan : 1. Berikan tanda centrang (√) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi bersih. Kepala Bagian Tata Usaha
2. Berikan tanda (x) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi kotor.

Ns. Suparno, S.Kep

NIP. 196211211993031001
 INSPEKSI RUANGAN DAPUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN

Pelaksana (CS) :
Penanggung Jawab :

Tidak Bau Lantai Dinding Tempat Filling Kulkas Kompor Tempat Cuci Jendela
Sampah Kabinet Piring

No. Tanggal Diperiksa Oleh TTD

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Jakarta, …………………………………………………… 20….
Mengetahui,
Keterangan : 1. Berikan tanda centrang (√) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi bersih. Kepala Bagian Tata Usaha
2. Berikan tanda (x) jika bagian yang seharusnya dibersihkan dalam kondisi kotor.
 Ns. Suparno, S.Kep
NIP. 196211211993031001