NOMINATIF

PENDATAAN TIM PERSIAPAN PENGADAAN TANAH BENDUNGAN PELOSIKA KAB.KONAWE DAN KAB.KOL-TIM
Nomor :

PIHAK YANG BERHAK TANAH RUANG ATAS DAN RUANG BAWAH TANAMAN
KETERANGAN

SURAT TANDA BUKTI / ALAS

IDENTITAS PEMILIK(KTP) ALAMAT PEMILIK LETAK STATUS TANAH HAK HM / SARUSUN / LAINNYA JENIS JUMLAH PERKIRAAN DAMPAK
NO DARI RENCANA
URUT PEMBANGUNAN
a. Nama a. Desa a. RT / RW M / U / B / L / TN / sertipikat / girik / a. Rumah Tinggal
b. Tgl Lahir c. Kecamatan NIS b.Kel./Desa LUAS (M2) TMA / Lainnya Leter c / Akta Jual b. Rumah Usaha LUAS Produktif P
Tanah negara yang
c. Pekerjaan c. Kecamatan beli / lainnya c. Rumah Toko TAHUNAN Non Produktif NP digarap masyaakat
d. Alamat d. Rumah Kantor
e. NIK/No.KTP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 1

….....................,…..........2022
Tim Survei Pemilik lahan

…......................