NOMINATIF

PENDATAAN TIM PERSIAPAN PENGADAAN TANAH BENDUNGAN PELOSIKA KAB.KONAWE DAN KAB.KOL-TIM
Nomor :

RUANG ATAS DAN RUANG

PIHAK YANG BERHAK TANAH BAWAH TANAMAN
KETERANGAN

SURAT TANDA HM/SARUSUN PERKIRAAN DAMPAK

IDENTITAS PEMILIK(KTP) ALAMAT PEMILIK LETAK STATUS TANAH JENIS JUMLAH
NO URUT BUKTI/ALAS HAK /LAINNYA DARI RENCANA
PEMBANGUNAN
a. Nama a. Desa a. RT/RW M/U/B/L/TN/ sertipikat/ girik/ a. Rumah Tinggal
b. Tgl Lahir c. Kecamatan NIS b.Kel./Desa LUAS (M2) TMA/Lainnya Leter c/Akta Jual b. Rumah Usaha LUAS Produktif P
TAHUNAN Tanah negara yang
c. Pekerjaan c. Kecamatan beli/lainnya c. Rumah Toko Non Produktif NP digarap masyaakat
d. Alamat d. Rumah Kantor
e. NIK/No.KTP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Lapanggili Kei.Latoma Kec.Unaaha RT 04/ RW 04 6,000 Warisan SKT 1 JATI 25 NP

4/15/1962 Kel. Latoma 2 KAYU MERAH 160 P

PENSIUNAN 3 KAYU PUTIH 310 P

Kec. Unaaha

Kel.Latoma Kec.Unaaha 4 ROTAN 30 P

5 PINANG 210 P

6 KOPI 260 P

7 COKLAT 160 P

8 SAGU 6 P

, 2022
Tim Survei Pemilik lahan

LAPANGGILI,S.Sos M Si