PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS F.1.

06
FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA

Perhatian
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/ Kelurahan

 
PEMERINTAH PROVINSI :
3 2  JAWA BARAT
 
PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA :
0 7  CIAMIS 
 
KECAMATAN :
0 1  CIAMIS 
 
KELURAHAN/ DESA :
2 0  0 8  PAWINDAN 

JENIS PERMOHONAN
A KARTU KELUARGA (KK) BARU B MENUMPANG KARTU KELUARGA

A. PERMOHONAN KARTU KELUARGA BARU

1. Nama Lengkap Pemohon                                                                  
2. No. KK Semula                                      
3. NIK Pemohon KK                                      
4. Alamat Pemohon   RT       RW      

a. Desa/ Kelurahan   b. Kecamatan  

c. Kabupaten/ Kota   d. Provinsi  

Kode Pos           Telepon              

5. Alasan     1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya
2. Karena Kartu Keluarga Rusak/ Hilang
6. Jumlah Anggota Keluarga/ Pengikut     orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No NIK NAMA LENGKAP SHDK
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         
                                         

Mengetahui : Ciamis, .....................................

Ketua RT, Pemohon

( .......................................... ) ( .......................................... )

Ketua RW, Camat, Kepala Desa

Pawindan
( .......................................... ) ( .......................................... ) ( .......................................... )