TAHUN : 2019

FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1207220003000212
NOMOR KK : 1210012205091147
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi SUMATERA UTARA 12 6. Alamat JL JEND A YANI

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LABUHAN BATU 07 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan RANTAU UTARA 220 8. Nama KRT ZULPAN RITONGA

Provinsi : SUMATERA UTARA 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) KARTINI 003 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LABUHAN BATU 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS LINGKUNGAN MESJID
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : RANTAU UTARA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
JL JEND A YANI Kelurahan : KARTINI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 1 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: ZULPAN RITONGA

1 1 1 44 2 1 1 4 2 00 0 2 04 8 3 1 / 8.0 12 1
NIK: 1210011212740003
1 *) koreksi

Nama: ERNIDAWATI SILALAHI

2 2 2 44 2 1 1 4 2 00 0 2 04 8 3 2 / 0.0
NIK: 1210017112740018
2 *) koreksi

Nama: NURAINUN RITONGA

3 3 2 18 1 1 1 1 2 00 0 1 07 2 3 2 / 0.0
NIK: 1210016312000001
3 *) koreksi

Nama: CAHAYA RITONGA

3 3 2 10 1 1 1 1 2 00 0 1 01 3 1 2 / 0.0
NIK: 1210015302090006
4 *) koreksi

Nama: FARIDAH RITONGA

3 3 2 15 1 1 1 1 2 00 0 1 04 2 1 2 / 0.0
NIK: 1210014712030001
5 *) koreksi

Nama: MARTUA RITONGA

3 3 1 13 1 1 1 1 2 00 0 1 01 6 1 2 / 0.0
NIK: 1210011002060001
6 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3