Sinusitis

810105316050065
PROGRAM KELUARGA HARAPAN TAHUN : 2017
NO PESERTA :810105316050065
FORMULIR VALIDASI NO KK :
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama Sesuai KTP 1. Provinsi 81 6. Alamat RT I DESA MANGLUSI
ADRIANUS FENINLAMBIR 2. Kabupaten/ Kota 01
Tempat Lahir 3. Kecamatan 053 8. Nama KRT
NIK : 8103091904600001 Tanggal Lahir 4. Kelurahan 003 9. Jumlah ART
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Nama Ibu Kandung : Propinsi
MALUKU TENGGARA BARAT
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur
NIRUNMAS 1. Tanggal Pencacahan
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
MANGLUSI 2. Nama Pencacah (..................................................)
RT I DESA MANGLUSI Kelurahan Kode
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
3. Tanggal Pemeriksaan
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
IV. KOMPLEMENTARITAS
Status Keluarga ini :
Rumah tangga menjadi peserta program/ memiliki kartu program
e. Jaminan Sosial Tenaga Kerja 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan ?
sebagai berikut 1. Ya 2. Tidak e
(Jamsostek)/ BPJS Ketenagakerjaan Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar, dan
2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak a f. Asuransi Kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f PKH ?
Kartu Perlindungan Sosial (KPS)
3. Apakah keluarga ini adalah data ganda ?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera ?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 5. Apakah keluarga ini tidak memiliki komponen PKH ?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ h. Beras untuk Kesejahteraan 3. Ya 4. Tidak h
6. Apakah keluarga ini eligible dan bukan data error ?
1. Ya 2. Tidak c
BPJS Kesehatan/ Jamkesmas (Rastra/BPNT) 7. Apakah keluarga ini sedang menerima Program Keluarga
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri d i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden
CATATAN
810105316050065
I. ANGGOTA KELUARGA
JIKA Tercantum Kepemilikan UNTUK Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS
Status KOL (8) = 2 dalam kartu WANITA USIA 10- Jenis kronis/ JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
Hubungan Nomor Hubungan Jenis Lapangan
perkawinan atau 3, Kartu identitas 49 TAHUN dan Partisipasi Jenjang dan Kelas Status
dengan urut dengan kelamin KOL (8) = 2 Bekerja/ membantu usaha dari
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK Keluarga sekolah jenis tertinggi kedudukan
kepala keluarga kepala Kepe- 0. Tidak memiliki Ijazah tertinggi bekerja selama seminggu pekerjaan
No DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan Umur (KK) di pendidikan yang pernah/ dalam
rumah keluarga milikan 1. Akta Kelahiran Status tertinggi yang sedang
yang dimiliki yang lalu utama pekerjaan
Urut. identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 1. Laki- (Tahun) rumah
akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ diduduki utama
laki
nikah atau tangga ini 4. KTP sedang 1. Ya, .... jam
2. Perem- 1. Ya
Format Nama : akta cerai 8. SIM 2. Tidak -> Stop
(Isikan (Isikan puan (Isikan (Isikan 1. Ya (Isikan KODE)
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
(Isikan KODE)
(Isikan
Nama Depan (spasi) Nama Tengah (spasi) Nama Belakang 2. Tidak (Isikan KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YOAP FENINLAMBIR
NIK :
3 2 /
SIKWAN FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 3 0 4 9 4 0 0 0 1
2 /
ADRIANUS FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 9 0 4 6 0 0 0 0 1
1 1 /
HELEN FENINILAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 3 0 0 6 3 0 0 0 2
2 2 /
RUBEKA FENINLAMBIR
NIK :
2 /
YOSEPINA FENINLAMBIR
NIK :
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 08. Tuna rungu, wicara Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 12. Perdagangan Kode Kolom 21
Hubungan dengan kepala Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/ buku nikah Jenis cacat: & cacat tubuh Penyakit kronis/menahun : Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: 13. Hotel & rumah makan Status kedudukan dalam pekerjaan utama:
rumah tangga: kepala keluarga: atau akta cerai 09. Tuna rungu, wicara, tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: 14. Transportasi &
1. Belum kawin 00. Tidak cacat netra & cacat tubuh 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki: 1. Pertanian tanaman pergudangan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah tangga 1. Kepala keluarga 2. Kawin/ nikah 0. Tidak 01. Tuna daksa/ 10. Cacat mental 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 15. Informasi & komunikasi 2. Berusaha dibantu buruh tidak
2. Istri/ suami 2. Istri/ suami 3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan cacat tubuh retardasi 2. Rematik 1. Masih 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 16. Keuangan & asuransi tetap/tidak dibayar
3. Anak 3. Anak 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat ditunjukkan 02. Tuna netra/buta 11. Mantan penderita 3. Asma sekolah 02. Paket A Kode Kolom 18 3. Perkebunan 17. Jasa pendidikan 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
4. Menantu 4. Menantu 03. Tuna rungu gangguan jiwa 4. Masalah jantung 2. Tidak 03. M. Ibtadaiyah Ijazah tertinggi yang dimiliki: 4. Perikanan tangkap 18. Jasa kesehatn dibayar
5. Cucu 5. Cucu 04. Tuna wicara 12. Cacat fisik & mental 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB 5. Perikanan budidaya 19. Jasa kemasyarakatan, 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
6. Orang tua/ mertua 6. Orang tua/ mertua 05. Tuna rungu & wicara 6. Tubercolusis (TBC) 05. Paket B 0. Tidak punya ijazah 6. Peternakan pemerintahan & perorangan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 06. Tuna netra & cacat 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 1. SD/ sederajat 7. Kehutanan dan pertanian lainnya 20. Pemulung anggota legislatif
8. Lainnya 8. Lainnya tubuh 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 2. SMP/ sederajat 8. Pertambangan/penggalian 21. Lainnya 6. Pekerja bebas pertanian
07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru flek, 08. Paket C 3. SMA/ sederajat 9. Industri pengolahan 7. Pekerja bebas non-pertanian
& wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 4. D1/D2/D3 10. Listrik dan gas 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1 11. Bangunan/konstruksi
6. S2/S3
810105316050066
NO PESERTA :810105316050066

Nama Sesuai KTP 1. Provinsi 81 6. Alamat RT 2 DESA MANGLUSI
MARKUS BATMOMOLIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
RT 2 DESA MANGLUSI Kelurahan Kode
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050066
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YOSINA BATMOMOLIN
NIK :
2 2 /
MARKUS BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 7 0 2 5 4 0 0 0 1
1 1 /
EMI BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 7 0 7 6 7 0 0 0 1
2 2 /
LEWI BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 9 0 7 9 9 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050067
NO PESERTA :810105316050067
FORMULIR VALIDASI NO KK : 8103092511100010

YAFET BATMOMOLIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050067
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
ELISABET BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 6 0 7 6 4 0 0 0 1
2 2 /
YAKOBUS BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 0 1 0 0 2 0 0 0 3
1 /
YAFET BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 0 5 8 0 0 0 0 1
1 1 /
DANIEL BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 6 0 2 6 7 0 0 0 2
2 2 /
DORA BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 7 0 3 0 7 0 0 0 1
3 2 /
YOSINA BAYMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 3 0 7 0 4 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050068
NO PESERTA :810105316050068

ADRIAN MELSASAIL 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050068
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YULIANA MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 4 0 5 9 9 0 0 0 1
3 2 /
ASIELA MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 0 1 0 4 0 0 0 1
3 2 /
ADRIAN MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 5 0 5 6 2 0 0 0 1
1 1 /
MARTINA MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 9 0 5 7 0 0 0 0 1
2 2 /
ARNESUS MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 3 9 1 6 1 2 1 2 0 0 0
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050069
NO PESERTA :810105316050069

STEVEN BATMOMOLIN 2. Kabupaten/ Kota 01
NIK : Tanggal Lahir 4. Kelurahan 003 9. Jumlah ART
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050069
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
STEVEN BATMOMOLIN
NIK :
1 2 /
KUNDRATH BATMOMOLIN
NIK :
2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050070
NO PESERTA :810105316050070

LUKAS FENINLAMBIR 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050070
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YUBEL FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 0 0 6 0 3 0 0 0 1
2 /
LUKAS FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 2 0 3 6 6 0 0 0 1
1 2 /
YERMELINA FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 2 0 2 6 9 0 0 0 1
2 2 /
ALBERTH FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 1 0 1 9 8 0 0 0 2
3 2 /
FUBE A FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 7 1 2 0 3 0 0 0 1
3 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050071
NO PESERTA :810105316050071

ESAU MASELA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050071
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
KRISTIAN BATMOMOLIN
NIK :
2 /
ESAU MASELA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 6 0 3 8 0 0 0 0 1
1 2 /
MARSELINA MASELA
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 7 0 7 0 0 0 0 0 1
2 2 /
MARKUS MASELA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 7 0 6 0 7 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050072
NO PESERTA :810105316050072

WENAN MELSASAIL 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050072
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
WENAN MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 5 0 8 8 5 0 0 0 1
1 2 /
MARIA MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 6 1 0 8 1 0 0 0 1
2 2 /
LOISA MELSASAIL
NIK :
3 2 /
ESAU MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 2 0 9 0 5 0 0 0 3
3 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050073
NO PESERTA :810105316050073

FRANS ORINDALIM 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050073
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
FRANS ORINDALIM
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 3 0 2 6 0 0 0 0 1
1 2 /
BATSEBA ORINDALIM
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 0 0 4 5 6 0 0 0 1
2 2 /
OGI ORINDALIM
NIK :
3 2 /
MARYAM Y ORINDALIM
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 7 0 7 9 4 0 0 0 1
2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050074
NO PESERTA :810105316050074

FREDERIKUS FATLOLONA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050074
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
FREDERIKUS FATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 1 1 8 2 0 0 0 1
1 1 /
HANSINA FATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 1 0 5 7 3 0 0 0 1
2 2 /
YUSUF FATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 5 0 7 1 3 0 0 0 1
3 2 /
YOSIAS FATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 8 0 4 1 0 0 0 0 1
3 1 /
LENCI FATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 3 1 0 0 7 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050075
NO PESERTA :810105316050075

YOSEPUS MELSASAIL 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050075
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YOSEPUS MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 5 0 7 7 2 0 0 0 1
1 1 /
RUTH MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 8 0 2 7 3 0 0 0 1
2 2 /
SAUL MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 7 1 1 0 2 0 0 0 1
3 1 /
YOSEPINA MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 9 0 5 9 8 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050076
NO PESERTA :810105316050076

ARNESUS DANDIRWALU 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050076
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
ARNESUS DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 9 0 1 7 3 0 0 0 1
1 1 /
THABITA DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 9 0 7 7 5 0 0 0 1
2 2 /
WELEM DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 2 0 1 9 7 0 0 0 1
3 1 /
FRETS DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 3 0 4 0 1 0 0 0 1
3 1 /
ANNA DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 5 0 4 0 6 0 0 0 1
3 2 /
MARTINA DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 7 0 0 4 0 8 0 0 0 1
3 2 /
MARTENCI DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 9 0 1 0 1 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050077
NO PESERTA :810105316050077

LEDRIK MELSASAIL 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050077
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
LEDRIK MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 0 0 7 6 7 0 0 0 1
1 1 /
ALBERTINA MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 0 0 6 6 7 0 0 0 1
2 2 /
WELEM MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 3 0 0 4 9 7 0 0 0 1
3 1 /
MARIAM MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 3 1 1 0 5 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050078
NO PESERTA :810105316050078

KUNDRAT BATMOMOLIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050078
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
OKTOVINA BATMOMOLIN
NIK :
2 /
KUNDRAT BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 5 1 0 6 6 0 0 0 1
5 1 /
ESTER BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 3 1 2 6 5 0 0 0 1
2 2 /
YOSEPUS BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 3 0 9 9 9 0 0 0 1
3 1 /
ALEXANDER BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 6 0 7 9 6 0 0 0 1
3 1 /
OKTOFINA BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 4 0 8 0 9 0 0 0 1
3 2 /
WELINSE BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 0 7 5 9 0 0 0 4
4 2 /
KUNDRAT BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 5 1 0 6 6 0 0 0 1
5 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050078
NO PESERTA :810105316050078

KUNDRAT BATMOMOLIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050078
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
OKTOVINA BATMOMOLIN
NIK :
2 /
KUNDRAT BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 5 1 0 6 6 0 0 0 1
5 1 /
ESTER BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 3 1 2 6 5 0 0 0 1
2 2 /
YOSEPUS BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 3 0 9 9 9 0 0 0 1
3 1 /
ALEXANDER BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 6 0 7 9 6 0 0 0 1
3 1 /
OKTOFINA BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 4 0 8 0 9 0 0 0 1
3 2 /
WELINSE BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 0 7 5 9 0 0 0 4
4 2 /
KUNDRAT BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 5 1 0 6 6 0 0 0 1
5 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050079
NO PESERTA :810105316050079

Nama Sesuai KTP 1. Provinsi 81 6. Alamat RW 01 RT 002
ALBERT FENINLAMBIR 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
RW 01 RT 002 Kelurahan Kode
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050079
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
ALBERT FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 0 2 7 6 0 0 0 1
1 1 /
NELINDA FENINLABIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 3 0 1 8 2 0 0 0 1
2 2 /
ELIA FENINLABIR
NIK :
3 2 /
ROBERTINA FENINLABIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 9 1 1 0 3 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050080
NO PESERTA :810105316050080

BAREN MELSASAIL 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050080
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
BAREN MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 8 0 4 4 5 0 0 0 1
1 2 /
YAKOBA MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 1 1 1 4 8 0 0 0 1
2 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050081
NO PESERTA :810105316050081

ROMANTI EMBUAI 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050081
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
FERONIKA EMBUAI
NIK :
2 2 /
ROMANTI EMBUAI
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 8 0 2 6 9 0 0 0 1
1 1 /
ANGGANETA EMBUAI
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 0 3 9 8 0 0 0 1
2 /
ANGGANETA EMBUAI
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 0 3 9 8 0 0 0 1
2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050082
NO PESERTA :810105316050082

SOLEMAN BATMOMOLIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050082
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YAFET BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 0 5 8 0 0 0 0 1
1 1 /
YOSINA BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 3 0 6 0 4 0 0 0 1
2 /
SOLEMAN BATMOMOLIN
NIK :
1 2 /
ANTON BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 1 0 1 7 4 0 0 0 1
5 1 /
AGUSTINA BATMOMOLIN
NIK :
4 2 /
DORINA BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 7 0 3 0 7 0 0 0 1
2 /
ANTON BATMOMOLIN
NIK :
5 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050083
NO PESERTA :810105316050083

LEVINUS BATMOMOLIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050083
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
LEVINUS BATMOMOLIN
NIK :
1 2 /
DANIEL BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 6 0 2 6 7 0 0 0 2
3 2 /
ANI BATMOMOLIN
NIK :
4 2 /
ELISABETH BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 6 0 7 6 7 0 0 0 1
2 2 /
HERMANUS BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 5 0 1 0 1 0 0 0 1
3 1 /
YAKOBUS BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 0 1 0 0 0 0 0 0 2
3 1 /
DORA BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 3 1 0 3 1 1 0 0 0 1
3 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050084
NO PESERTA :810105316050084

YOSEPUS BATMOMOLIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050084
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
KAROLINA BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 8 0 1 0 8 0 0 0 3
2 /
YOSEPUS BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 6 0 4 5 3 0 0 0 1
1 1 /
SARAH BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 0 9 5 6 0 0 0 1
2 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050085
NO PESERTA :810105316050085

PETRUS BATMOMOLIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050085
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
PETRUS BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 8 1 1 7 4 0 0 0 2
1 2 /
ANNA BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 2 0 8 7 3 0 0 0 1
2 2 /
HANOK BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 5 0 5 0 9 0 0 0 1
3 1 /
ELISABA D BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 7 0 3 9 7 0 0 0 2
3 2 /
DORA Y BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 7 0 4 9 9 0 0 0 2
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050086
NO PESERTA :810105316050086

JOHANIS BATKUNDA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050086
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
NAOMI Y BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 4 0 5 9 7 0 0 0 1
2 /
MARGARETA BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 6 0 3 0 1 0 0 0 1
3 2 /
JOHANIS BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 8 1 2 7 4 0 0 0 1
1 2 /
AGUSNAO BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 3 0 3 7 4 0 0 0 3
2 2 /
ARNOLD BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 3 0 2 0 7 0 0 0 1
3 1 /
JOJAKIM BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 8 0 3 0 5 0 0 0 1
3 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050087
NO PESERTA :810105316050087

NATANIEL DANDIRWALU 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050087
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
WEMINA DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 7 0 0 6 0 6 0 0 0 1
5 2 /
NATANIEL DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 3 0 6 6 3 0 0 0 1
1 1 /
MELKISEDEK NIFMASKOSSU
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 8 0 6 2 0 0 0 0 2
3 1 /
ELSINA DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 3 0 9 6 2 0 0 0 1
4 2 /
YULIANA NIFMASKOSSU
NIK : 8 1 0 3 0 9 7 0 1 1 5 4 0 0 0 1
2 2 /
SELPINA NIFMASKOSSU
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 3 1 0 9 1 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050088
NO PESERTA :810105316050088

DEMIANUS MELATUNAN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050088
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
DEMIANUS MELATUNAN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 6 0 4 8 4 0 0 0 1
1 1 /
WELMINA MELATUNAN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 6 0 6 8 9 0 0 0 1
2 2 /
REGINA C MELATUNAN
NIK : 8 1 0 3 0 9 7 0 0 0 1 7 0 0 0 1
3 2 /
YULIANA MELATUNAN
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 2 0 9 9 3 0 0 0 1
8 2 /
HANOK MELATUNAN
NIK :
8 2 /
MARINUS MELATUNAN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 0 5 3 7 0 0 0 1
8 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050089
NO PESERTA :810105316050089

SIPORA LUTURMAS 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050089
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
SIPORA LUTURMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 5 0 8 7 7 0 0 0 1
1 2 /
LESARUS LUTURMAS
NIK :
3 2 /
HERMAN LUTURMAS
NIK :
3 2 /
THOMAS LUTURMAS
NIK :
3 2 /
LESARUS LUTURMAS
NIK :
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050090
NO PESERTA :810105316050090

DAUT DANDIRWALU 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050090
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
DAUT DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 4 0 3 6 8 0 0 0 1
1 1 /
LENCI DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 0 1 0 6 8 0 0 0 1
2 2 /
AGUSTINA DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 4 0 7 0 2 0 0 0 1
2 /
MARIA DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 0 3 9 6 0 0 0 1
3 2 /
MARKUS DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 0 1 1 9 1 0 0 0 2
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050091
NO PESERTA :810105316050091

ELIESER BATKUNDA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050091
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
ELIESER BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 1 0 3 9 1 0 0 0 1
1 1 /
NAOMI BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 1 0 4 9 2 0 0 0 2
2 2 /
ABIUT BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 3 0 7 1 3 0 0 0 1
3 2 /
ASNATH BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 0 5 0 1 0 0 0 1
3 1 /
ALBERTINA BATKUNDA
NIK :
6 2 /
YOSEPUS BATKUNDA
NIK :
8 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050092
NO PESERTA :810105316050092

YANCE EMBUAI 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050092
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YANCE EMBUAI
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 2 0 5 5 3 0 0 0 2
1 2 /
WELTES EMBUAI
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 6 0 3 8 3 0 0 0 1
3 1 /
RAHEL EMBUAI
NIK :
2 2 /
MARTHINUS EMBUAI
NIK :
3 2 /
OLEFIANUS EMBUAI
NIK :
3 2 /
YANCI EMBUAI
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 1 0 1 1 1 0 0 0 2
5 2 /
MARGARITR EMBUAI
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 3 0 3 8 5 0 0 0 2
4 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050093
NO PESERTA :810105316050093

DORCE LUTURMAS 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050093
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
ELISA BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 2 0 2 4 0 0 0 0 1
8 1 /
DORCE LUTURMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 6 1 1 7 3 0 0 0 1
1 2 /
SUSANA LUTURMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 2 0 5 0 2 0 0 0 2
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050094
NO PESERTA :810105316050094

DOMINGGUS MELSASAIL 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050094
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
KALEB MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 4 1 1 9 7 0 0 0 1
1 /
DOMINGGUS MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 4 0 2 5 5 0 0 0 1
1 2 /
ALBERTINA MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 3 0 5 5 6 0 0 0 1
2 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050095
NO PESERTA :810105316050095

Nama Sesuai KTP 1. Provinsi 81 6. Alamat DESA MANGLUSI RT 007
YAKUB LAIKIOK 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
DESA MANGLUSI RT 007 Kelurahan Kode
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050095
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
DOLFINUS LAIKIOK
NIK :
2 /
ANDALINA LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 9 1 1 0 4 0 0 0 1
2 /
RESWATIN LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 7 0 9 0 6 0 0 0 1
1 /
AGUSTINA LAIKIOK
NIK :
2 /
YAKUB LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 3 0 9 7 9 0 0 0 2
1 2 /
ELSINA LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 3 0 8 7 3 0 0 0 2
2 2 /
YERETH LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 0 8 1 2 0 0 0 1
3 1 /
YERETH LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 0 8 1 2 0 0 0 1
3 1 /
BILAR LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 3 0 5 1 0 0 0 0 2
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050096
NO PESERTA :810105316050096

YAKUB LAIKIOK 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050096
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YULIANA LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 3 0 5 1 0 0 0 0 1
2 /
YAKUB LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 3 0 9 7 9 0 0 0 1
1 2 /
ELSINA LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 3 0 8 7 3 0 0 0 2
2 2 /
YERETH LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 0 8 1 2 0 0 0 1
3 1 /
BILAR LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 3 0 5 1 0 0 0 0 2
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050097
NO PESERTA :810105316050097

YONATAN EMBUAI 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050097
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
DOMINGGUS EMBUAI
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 4 0 9 9 2 0 0 0 1
2 /
NIKODEMUS D EMBUAI
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 4 0 9 9 2 0 0 0 2
3 2 /
RIBKA EMBUAI
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 2 1 2 0 2 0 0 0 1
2 /
YONATAN EMBUAI
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 5 0 2 7 1 0 0 0 1
1 1 /
OKTOVINA EMBUAI
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 1 1 0 5 3 0 0 0 1
2 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050098
NO PESERTA :810105316050098

KRISTINA TANUDI 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050098
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
NAFTALI MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 8 1 1 3 2 0 0 0 1
2 /
KALARCI MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 0 9 3 4 0 0 0 1
2 /
KRISTINA TANUDI
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 1 0 1 7 0 0 0 0 1
1 2 /
SEMUEL TANODI
NIK :
3 2 /
SELINA TANODI
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 2 0 2 9 9 0 0 0 2
3 2 /
YAKOBA TANODI
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 3 0 3 0 1 0 0 0 1
3 2 /
KALARCI TANODI
NIK :
6 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050099
NO PESERTA :810105316050099

SIMSON DANDIRWALU 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050099
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
WELEM DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 9 1 1 0 0 0 0 0 3
1 /
ROBEKA DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 1 1 0 0 4 0 0 0 1
2 /
YOMIMA DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 1 1 0 0 4 0 0 0 2
3 2 /
SIMSON DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 0 0 6 7 6 0 0 0 2
1 1 /
SOFIA DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 0 9 7 9 0 0 0 1
2 2 /
RIBKA DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 1 1 0 0 4 0 0 0 2
3 2 /
BARBALINA DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 1 1 0 9 4 0 0 0 1
3 2 /
RIBEKA DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 1 1 1 0 4 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050100
NO PESERTA :810105316050100

KORES FENINLAMBIR 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050100
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
ORPA FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 1 0 6 2 0 0 0 1
2 2 /
NENTI FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 6 0 9 9 8 0 0 0 1
2 /
KORES FENINLABIR
NIK :
5 2 /
KORES FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 7 0 7 5 4 0 0 0 1
1 2 /
YOSEPINA FENINILABIR
NIK : 8 1 0 3 0 6 4 6 0 6 5 8 0 0 0 2
2 2 /
ZADRAK FENINLABIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 1 0 9 1 0 0 0 1
3 1 /
WEHELMINCE FENINLABIR
NIK :
4 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050101
NO PESERTA :810105316050101

MESAK DILEER 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050101
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
MESAK DILEER
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 8 0 9 5 0 0 0 0 1
1 1 /
KALARCI DILEER
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 8 1 2 8 8 0 0 0 1
2 /
KALARCI BALAI
NIK :
3 2 /
PITER DILEER
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 1 2 8 4 0 0 0 2
3 1 /
SELPISINA DILEER
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 6 1 2 0 6 0 0 0 2
3 2 /
YOSEPINA DILEER
NIK :
4 2 /
SIMON BALAI
NIK :
4 2 /
DORCI S DILEER
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 0 7 5 7 0 0 0 1
5 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050102
NO PESERTA :810105316050102

HANSINA FENINLAMBIR 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050102
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
HANSINA FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 2 0 9 6 7 0 0 0 1
1 2 /
RATULEBIT FENINILAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 7 0 6 9 5 0 0 0 3
3 2 /
SEBRANUS FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 7 0 9 0 3 0 0 0 1
1 /
AMASEN FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 1 0 6 0 0 0 0 0 2
3 2 /
LAMBERTUS FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 5 0 6 4 4 0 0 0 1
8 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050103
NO PESERTA :810105316050103

MENASE BATKUNDA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050103
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
MENASE BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 5 0 5 5 5 0 0 0 2
1 1 /
LORAYA BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 5 0 5 5 5 0 0 0 1
2 2 /
NANDA BATKUNDA
NIK :
3 2 /
IZAK BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 7 0 7 9 7 0 0 0 2
3 1 /
WEHELMINA BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 1 0 5 0 6 0 0 0 2
3 2 /
ELISABETH BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 4 1 0 8 9 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050104
NO PESERTA :810105316050104

YONATAN DANDIRWALU 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050104
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YONATAN DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 9 0 4 9 2 0 0 0 1
1 1 /
MELKISOA DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 5 0 5 6 1 0 0 0 1
5 2 /
ROBEKA DANDIRWALU
NIK :
4 2 /
ORPA DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 8 0 9 9 5 0 0 0 1
3 2 /
ANI DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 0 0 3 0 2 0 0 0 1
3 2 /
MARHIAS DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 6 0 4 0 4 0 0 0 1
3 1 /
MELKISOA DANDIRWALU
NIK :
5 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050105
NO PESERTA :810105316050105

NIKANOR MELSASAIL 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050105
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
NIKANOR MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 4 1 1 5 8 0 0 0 1
1 1 /
NELCI MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 9 0 6 5 9 0 0 0 1
2 2 /
YUSTUS MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 6 0 5 9 7 0 0 0 1
3 1 /
MELKISOA MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 1 2 0 1 0 0 0 1
2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050106
NO PESERTA :810105316050106

MARTHEN YANUBI 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050106
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
MARTHEN YANUBI
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 9 9 0 7 7 0 0 0 1
1 2 /
HENDERIKA YANUBI
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 2 0 6 8 2 0 0 0 1
2 2 /
YOHANIS YANUBI
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 2 0 3 1 1 0 0 0 1
3 2 /
ALDO YANUBI
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 6 0 9 0 6 0 0 0 2
3 2 /
THABITA YANUBI
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 6 0 9 0 4 0 0 0 1
3 2 /
MARTINA YANUBI
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 5 0 1 0 1 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050107
NO PESERTA :810105316050107

SOLEMAN LUTURMAS 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050107
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
SOLEMAN LUTURMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 9 0 2 6 2 0 0 0 1
1 2 /
SILAS LUTURMAS
NIK :
3 2 /
YOEL LUTURMAS
NIK :
3 2 /
MARIANA LUTURMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 9 0 8 9 1 0 0 0 2
3 2 /
YOSEPINA BATKUNDA
NIK :
5 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050108
NO PESERTA :810105316050108

DAVIT KORA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050108
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
DAVIT KORA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 1 2 1 3 0 0 0 0 4
1 1 /
ENDEMINA KORA
NIK :
2 2 /
YULIANA KORA
NIK :
3 2 /
LEUNARD BATKUNDA
NIK :
6 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050109
NO PESERTA :810105316050109

YOHANIS EMBUAI 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050109
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YOHANIS EMBUAI
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 7 0 3 7 8 0 0 0 2
1 1 /
ROSALINA EMBUI
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 5 1 1 7 7 0 0 0 3
2 2 /
ALFONSINA EMBUI
NIK :
3 2 /
MARIA FRANSISKA EMBUI
NIK :
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050110
NO PESERTA :810105316050110

HENDRIK FENINLAMBIR 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050110
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
MANTILI FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 9 0 9 0 3 0 0 0 2
3 2 /
ELNNA FENINLABIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 7 0 6 0 6 0 0 0 2
3 2 /
HENDRIK FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 7 0 8 7 1 0 0 0 2
1 1 /
ANTHONETA FENINLABIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 5 1 0 7 3 0 0 0 1
2 2 /
SALMON FENINLABIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 8 0 8 9 5 0 0 0 2
3 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050111
NO PESERTA :810105316050111

MIKHA LAIKIOK 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050111
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
WELMINA LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 7 0 4 3 4 0 0 0 1
6 2 /
MIKHA LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 0 0 4 6 7 0 0 0 1
1 1 /
LOISA LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 7 0 1 0 6 2 0 0 0 1
2 2 /
ELISAMAN LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 7 0 2 9 8 0 0 0 2
1 /
ALADIA LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 7 0 4 3 4 0 0 0 1
6 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050112
NO PESERTA :810105316050112

PENIAS FENINLAMBIR 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050112
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
PENIAS FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 8 0 2 7 3 0 0 0 1
1 1 /
SELPINA FENINLABIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 2 0 2 8 4 0 0 0 1
2 2 /
JAN FENINLABIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 4 1 1 1 2 0 0 0 1
3 1 /
ADONIA FENINLABIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 8 0 9 9 9 0 0 0 1
3 2 /
MOSES FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 3 1 1 6 9 0 0 0 1
3 2 /
ANGGANETA FENINLABIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 7 0 4 0 2 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050113
NO PESERTA :810105316050113

SELWANUS BATKUNDA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050113
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
SELWANUS BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 2 1 0 7 4 0 0 0 1
1 1 /
YAKOBA BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 7 0 6 7 3 0 0 0 1
2 2 /
MENASE BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 8 0 8 0 0 0 0 0 3
3 1 /
WEHRELMINA BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 1 0 2 0 7 0 0 0 1
2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050114
NO PESERTA :810105316050114

WELHELMUS BATKUNDA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050114
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YOHANIS BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 7 0 9 5 9 0 0 0 1
3 1 /
YOHANIS BATKUNDA
NIK :
3 2 /
WELHELMUS BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 7 0 9 8 2 0 0 0 1
1 1 /
HELENA BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 2 1 0 8 8 0 0 0 3
2 2 /
AVRIL BATKUNDA
NIK :
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050115
NO PESERTA :810105316050115

YULIANUS BATKUNDA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050115
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YULIANUS BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 9 0 8 7 4 0 0 0 1
1 1 /
OBERTINA BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 1 0 9 7 4 0 0 0 1
2 2 /
HERMIN BATKUNDA
NIK :
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050116
NO PESERTA :810105316050116

AYUB BATKUNDA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050116
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
AYUB BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 8 0 8 7 2 0 0 0 3
1 2 /
SARAH BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 1 0 8 7 2 0 0 0 1
2 2 /
LEUNARD BATKUNDA .
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 9 0 1 1 0 0 0 0 1
3 1 /
MARIA BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 1 0 8 0 9 0 0 0 1
2 /
YOSEPINA BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 2 0 4 5 2 0 0 0 2
6 2 /
LEUNARD BATKUNDA
NIK :
8 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050117
NO PESERTA :810105316050117

MARKUS EMBUAI 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050117
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
ELSINA EMBUAI
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 5 0 4 5 7 0 0 0 1
2 2 /
ALEKSANDER EMBUAI
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 6 0 4 9 6 0 0 0 1
3 2 /
YULIANA EMBUAI
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 8 0 4 0 0 0 0 0 1
3 2 /
MARKUS EMBUAI
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 6 0 7 3 5 0 0 0 1
1 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050118
NO PESERTA :810105316050118

RIDOLOF BATKUNDA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050118
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
HARMANUS BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 4 1 2 6 2 0 0 0 1
1 1 /
ENDERINA BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 8 1 2 0 5 0 0 0 1
2 /
RIDOLOF BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 7 0 9 9 4 0 0 0 1
1 2 /
USIAL BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 2 1 0 9 7 0 0 0 1
2 /
SIPORA BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 2 0 3 6 7 0 0 0 1
2 2 /
NAOMI BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 6 0 7 9 4 0 0 0 2
4 2 /
USIAL BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 2 1 0 9 7 0 0 0 1
2 /
YOMIMA MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 8 4 0 1 9 0 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050119
NO PESERTA :810105316050119

RIDOLOF BATKUNDA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050119
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
RIDOLOF BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 7 0 9 9 4 0 0 0 1
1 2 /
USIAL BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 9 1 1 6 5 0 0 0 1
1 /
SIPORA BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 2 0 3 6 7 0 0 0 1
2 2 /
NAOMI BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 6 0 7 9 4 0 0 0 2
4 2 /
USIAL BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 9 1 1 6 5 0 0 0 1
1 /
YOMIMA MELSASAIL
NIK : 8 1 0 3 0 9 8 4 0 1 9 0 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050120
NO PESERTA :810105316050120

WELTES FENINLAMBIR 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050120
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
WELTES FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 5 1 0 7 8 0 0 0 1
1 2 /
ALFONSINA FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 2 0 3 7 4 0 0 0 1
2 2 /
AFTRED FENINLAMBIR
NIK :
3 2 /
WELMINA FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 2 0 4 9 5 0 0 0 1
3 2 /
MARTHA FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 3 0 8 0 6 0 0 0 1
2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050121
NO PESERTA :810105316050121

BENJAMIN LAMERE 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050121
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
BENJAMIN LAMERE
NIK :
1 2 /
FEROS BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 3 0 8 6 1 0 0 0 1
2 /
WELEM BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 1 0 9 4 9 0 0 0 1
3 1 /
DEBORA BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 3 0 6 6 4 0 0 0 1
8 2 /
YETI BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 5 0 1 4 0 0 0 0 0
2 2 /
YETI LAMERE
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 5 0 1 9 6 0 0 0 1
3 2 /
KORES BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 4 1 0 9 8 0 0 0 2
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050122
NO PESERTA :810105316050122

YAHYA DARMAU 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050122
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YAHYA DARMAU
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 1 1 2 6 3 0 0 0 1
1 2 /
DORKAS DARMAU
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 5 1 2 6 0 0 0 0 1
2 2 /
ELIAS DARMAU
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 6 1 1 9 6 0 0 0 1
3 1 /
LAMBER DARMAU
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 9 1 1 2 0 0 0 0 1
3 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050123
NO PESERTA :810105316050123

ROBI LUTURMAS 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050123
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
ROBI LUTURMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 8 0 5 8 4 0 0 0 1
1 1 /
LEA LUTURMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 4 0 2 8 5 0 0 0 1
2 2 /
SELVANUS LUTURMAS
NIK :
3 2 /
ESTEPANUS LUTURMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 2 0 8 1 0 0 0 0 1
3 1 /
ALFRETH LUTURMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 7 0 3 0 7 0 0 0 2
1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050124
NO PESERTA :810105316050124

PETRUS FATLOLONA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050124
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YOHANA FATLOLONA
NIK :
2 /
PETRUS FATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 1 1 2 4 0 0 0 0 2
1 2 /
LAMBER LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 4 1 0 0 8 0 0 0 1
5 1 /
YOSINA LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 8 0 2 0 9 0 0 0 1
5 2 /
MARTH LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 3 0 3 0 6 0 0 0 1
5 2 /
DOLFINUS LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 1 0 6 8 0 0 0 0 1
4 1 /
NAOMI LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 6 1 2 7 7 0 0 0 1
3 2 /
YOSINA FATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 6 0 7 5 2 0 0 0 2
2 2 /
AKO P LAIKIOK
NIK :
5 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050125
NO PESERTA :810105316050125

10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050125
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
DAUT LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 4 0 4 7 2 0 0 0 1
1 1 /
ANDALINA LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 9 1 1 0 4 0 0 0 1
2 /
RESWATIN LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 7 0 9 0 6 0 0 0 1
1 /
AGUSTINA LAIKIOK
NIK :
2 /
PETRUS FATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 1 1 2 4 0 0 0 0 2
1 2 /
LAMBER LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 4 1 0 0 8 0 0 0 1
5 1 /
YOSINA LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 8 0 2 0 9 0 0 0 1
5 2 /
MARTH LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 3 0 3 0 6 0 0 0 1
5 2 /
MARTH LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 3 0 3 0 6 0 0 0 1
5 2 /
DOLFINUS LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 1 0 6 8 0 0 0 0 1
4 1 /
NAOMI LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 6 1 2 7 7 0 0 0 1
3 2 /
YOSINA FATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 6 0 7 5 2 0 0 0 2
2 2 /
AKO P LAIKIOK
NIK :
5 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050126
NO PESERTA :810105316050126

10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050126
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
JIDON FATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 1 0 7 7 4 0 0 0 1
1 1 /
ALBERT FATLOLON
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 5 1 1 9 2 0 0 0 2
1 /
DANIEL FATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 2 0 3 9 5 0 0 0 1
2 /
PETRONELA FATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 4 1 1 9 9 0 0 0 1
2 /
FERONIKA FATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 4 1 1 9 9 0 0 0 2
2 /
AGUSTINA FATLOLONA
NIK :
2 /
PETRUS FATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 1 1 2 4 0 0 0 0 2
1 2 /
LAMBER LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 4 1 0 0 8 0 0 0 1
5 1 /
YOSINA LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 8 0 2 0 9 0 0 0 1
5 2 /
MARTH LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 3 0 3 0 6 0 0 0 1
5 2 /
DOLFINUS LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 1 0 6 8 0 0 0 0 1
4 1 /
NAOMI LAIKIOK
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 6 1 2 7 7 0 0 0 1
3 2 /
YOSINA FATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 1 0 7 7 4 0 0 0 1
2 2 /
AKO P LAIKIOK
NIK :
5 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050127
NO PESERTA :810105316050127

MIKEL JAMBORMIAS 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050127
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
MIKEL JAMBORMIAS
NIK :
1 2 /
NIKSON EMBUAI
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 5 0 4 6 2 0 0 0 1
3 2 /
AGUSTINA EMBUAI
NIK :
3 2 /
PHELIPUS EMBUAI
NIK :
3 2 /
RIFAN EMBUAI
NIK :
3 2 /
SARLINA JAMBORMIAS
NIK :
5 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050128
NO PESERTA :810105316050128

YUSUF EMBUAI 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050128
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YUNUS EMBUAI
NIK :
2 /
YUSUF EMBUAI
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 0 0 6 6 4 0 0 0 1
1 1 /
YOKBETH EMBUAI
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 6 0 7 7 0 0 0 0 1
2 2 /
THAMAR EMBUAI
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 1 0 0 6 9 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050129
NO PESERTA :810105316050129

ABIUT BATKUNDA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050129
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
ABIUT BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 3 0 0 5 6 6 0 0 0 2
1 1 /
ASNATH BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 7 0 1 7 2 0 0 0 3
2 2 /
TEVILIA BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 1 1 2 9 8 0 0 0 1
3 1 /
ELSI BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 2 1 2 0 5 0 0 0 3
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050130
NO PESERTA :810105316050130

KORES BATKUNDA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050130
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
MARTINUS BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 6 0 3 0 4 0 0 0 1
1 /
GABRIEL BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 4 0 3 0 8 0 0 0 1
3 1 /
KORES BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 0 5 7 0 0 0 0 2
1 1 /
NAOMI BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 4 1 2 7 5 0 0 0 1
2 2 /
KORINUS BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 6 0 3 3 0 0 0 0 1
3 1 /
HENDRIK BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 4 0 3 0 8 0 0 0 1
3 1 /
BARNABAS BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 4 0 7 9 5 0 0 0 2
3 1 /
HENDERIKA BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 2 0 5 9 8 0 0 0 1
2 /
HENDERIKA BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 2 0 5 9 8 0 0 0 1
2 /
HENDRIKA JAMBORMIAS
NIK :
6 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050131
NO PESERTA :810105316050131

KUNRAT FENINLAMBIR 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050131
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
KUNRAT FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 3 0 8 6 5 0 0 0 1
1 2 /
PETRUS FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 1 0 1 8 9 0 0 0 2
3 1 /
KUNDRAT FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 4 1 2 1 3 0 0 0 1
5 1 /
PETRUNELA FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 8 0 8 6 5 0 0 0 1
2 2 /
NELCI FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 5 0 4 9 3 0 0 0 1
4 2 /
PETRUNELA FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 8 1 0 1 1 0 0 0 1
5 2 /
MARTHINA FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 9 5 0 1 1 0 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050013
NO PESERTA :810105316050013

MESAK BATLOLONA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
TUTUKEMBONG 2. Nama Pencacah (..................................................)
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050013
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YUBELINA BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 8 1 0 3 2 0 0 0 1
2 /
MESAK BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 3 0 4 7 3 0 0 0 1
1 1 /
FRANSINA BATLOLONA/LONDIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 3 0 4 7 5 0 0 0 1
2 2 /
YULGANA BATLOLONA
NIK :
3 2 /
HENGKI BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 3 0 8 9 3 0 0 0 2
3 2 /
ORPA BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 0 1 0 8 6 0 0 0 1
3 2 /
NAOMI BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 8 0 2 0 0 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050014
NO PESERTA :810105316050014

MESAK BATLOLONA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050014
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
MATHIAS BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 5 0 8 8 0 0 0 0 1
1 1 /
MARLEN BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 1 0 5 0 2 0 0 0 1
2 /
SARAH BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 4 1 2 5 4 0 0 0 1
2 /
MESAK BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 3 0 4 7 3 0 0 0 1
1 1 /
FRANSINA BATLOLONA/LONDIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 3 0 4 7 5 0 0 0 1
2 2 /
YULGANA BATLOLONA
NIK :
3 2 /
HENGKI BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 3 0 8 9 3 0 0 0 2
3 2 /
ORPA BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 1 1 1 8 0 0 0 0 1
2 /
NAOMI BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 4 0 9 0 5 0 0 0 2
2 /
NAOMI BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 4 0 9 0 5 0 0 0 2
2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050015
NO PESERTA :810105316050015

OKTOFIANUS FENINLAMBIR 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050015
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
OKTOFIANUS FENINLAMBIR
NIK :
1 2 /
AGUSTINUS FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 7 0 8 7 3 0 0 0 2
3 1 /
YULITA FENINLAMBIR
NIK :
6 2 /
MARIA/KETERINA DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 7 1 0 7 6 0 0 0 2
2 2 /
HOTLIF FENINLAMBIR
NIK :
3 2 /
NARLET FENINLAMBIR
NIK :
3 2 /
MAGDALENA FENINLAMBIR
NIK :
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050016
NO PESERTA :810105316050016

IGNATIUS BATLOLONA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050016
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
IGNATIUS BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 1 1 6 8 0 0 0 1
1 1 /
ADOLINA BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 3 0 6 7 0 0 0 0 1
2 2 /
RISAL BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 2 1 0 0 7 0 0 0 1
3 2 /
GANARIA BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 2 1 0 0 7 0 0 0 1
3 2 /
MARTHA BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 4 0 3 4 3 0 0 0 1
3 2 /
KALARCI BATLOLONA
NIK :
6 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050017
NO PESERTA :810105316050017

PATRISIUS FILINDITY 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050017
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
JEBI FILINDITY
NIK :
2 /
PATRISIUS FILINDITY
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 4 0 4 8 3 0 0 0 1
1 2 /
FRANSINA FILINDITY/NGOL-NGOL
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 6 0 6 8 3 0 0 0 3
2 2 /
RIYANTY A FILINDITY
NIK :
3 2 /
KORES FILINDITY
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 9 0 7 0 9 0 0 0 1
1 /
SILOTIS FILINDITY
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 7 0 4 0 6 0 0 0 1
3 1 /
DJEBE BATLAYERI
NIK :
6 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050018
NO PESERTA :810105316050018

AMBROSIUS BELWAWIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050018
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
AMBROSIUS BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 1 0 5 8 3 0 0 0 2
1 1 /
ARIS BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 6 0 7 4 6 0 0 0 1
3 1 /
YERMINA BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 5 0 2 4 3 0 0 0 1
2 2 /
MARGARITA LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 7 0 2 8 6 0 0 0 4
4 2 /
MAILL ARISTO BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 0 0 2 1 1 0 0 0 1
5 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050019
NO PESERTA :810105316050019

SEMUEL PASUMAIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050019
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
KORLINA PASUMAIN
NIK :
2 2 /
SEMUEL PASUMAIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 3 1 1 2 7 5 0 0 0 1
1 1 /
KORNELIA BATLAYERI
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 7 0 5 8 4 0 0 0 1
2 2 /
REGINA PASUMAIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 3 0 1 1 1 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050020
NO PESERTA :810105316050020

KORINUS LAMBIOMBIR 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050020
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
KORINUS LAMBIOMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 7 0 7 8 7 0 0 0 1
1 2 /
ROSINA LAMBIOMBIR/WUNURATU
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 5 0 1 9 1 0 0 0 1
2 2 /
ELIESER LAMBIOMBIR
NIK :
3 2 /
ELSINA LAMBIOMBIR
NIK :
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050021
NO PESERTA :810105316050021

RUBEN BATLOLONA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050021
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
RUBEN BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 1 1 2 3 7 0 0 0 1
1 2 /
MARTHEN SARUNING
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 2 0 3 7 5 0 0 0 1
4 1 /
ORPA BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 5 0 5 4 7 0 0 0 1
2 2 /
YULIANA BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 1 0 7 7 4 0 0 0 2
3 2 /
GRESIA SARUNING
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 0 0 5 0 9 0 0 0 1
5 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050022
NO PESERTA :810105316050022

FREDEK BATLOLONA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050022
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
FREDEK BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 5 0 8 7 6 0 0 0 1
1 2 /
SILAS BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 0 7 8 7 0 0 0 2
8 1 /
TABITA PELO
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 8 0 4 9 3 0 0 0 2
8 2 /
YUDIK BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 0 1 2 7 2 0 0 0 2
2 2 /
YONATAN BATLOLONA
NIK :
3 2 /
ADOLFINA BATLOLONA
NIK :
3 2 /
ADOLFINA BATLOLONA
NIK :
3 2 /
ROSINA BATLOLONA
NIK : 8 1 4 0 3 0 9 6 8 0 9 1 2 0 0 1
8 2 /
ADOLFINA BATLOLONA
NIK :
3 2 /
ADOLFINA BATLOLONA
NIK :
3 2 /
YORDAN BATLOLONA
NIK :
8 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050023
NO PESERTA :810105316050023

10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050023
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YOHOSUA BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 8 0 7 5 5 0 0 0 1
1 1 /
DOLFENCI BATLOLONA
NIK :
2 /
FREDEK BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 5 0 8 7 6 0 0 0 1
1 2 /
SILAS BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 0 7 8 7 0 0 0 2
8 1 /
TABITA PELO
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 8 0 4 9 3 0 0 0 2
8 2 /
YULIANA BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 0 1 2 7 2 0 0 0 2
2 2 /
YONATAN BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 1 0 7 8 8 0 0 0 1
3 1 /
ADOLFINA BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 8 0 5 0 5 0 0 0 1
3 2 /
ROSINA BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 0 6 9 7 0 0 0 2
1 /
ROSINA BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 5 0 8 0 1 0 0 0 2
2 /
ADOLFINA BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 8 0 5 0 5 0 0 0 1
3 2 /
YORDAN BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 5 0 8 0 1 0 0 0 2
8 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050024
NO PESERTA :810105316050024

10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050024
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
AKSAMINA BATLOLONA
NIK :
2 2 /
RAFAFI BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 5 0 6 0 3 0 0 0 3
1 /
DAFID BATLOLONA
NIK :
2 /
ALDO BATLOLONA
NIK :
2 /
FREDEK BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 5 0 8 7 6 0 0 0 1
1 2 /
SILAS BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 0 7 8 7 0 0 0 2
8 1 /
TABITA PELO
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 8 0 4 9 3 0 0 0 2
8 2 /
YULIANA BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 0 1 2 7 2 0 0 0 2
2 2 /
YONATAN BATLOLONA
NIK :
3 2 /
ALFONSINA BATLOLONA
NIK :
2 /
ROSINA BATLOLONA
NIK : 8 1 4 0 3 0 9 6 8 0 9 1 2 0 0 1
8 2 /
ALFONSINA BATLOLONA
NIK :
2 /
YORDAN BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 3 1 2 6 1 0 0 0 1
8 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050025
NO PESERTA :810105316050025

HENDRA METALUBUN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050025
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
IRA METALUBUN
NIK :
2 /
LAKAFEN METALUBUN
NIK :
2 /
HENDRA METALUBUN
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 3 0 5 7 6 0 0 0 1
1 2 /
ADONIA METANUBUN/F
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 6 1 2 6 5 0 0 0 1
2 2 /
FENLI METANUBUN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 7 0 9 0 1 0 0 0 1
3 1 /
KAROLINA METANUBUN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 0 5 9 9 0 0 0 2
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050026
NO PESERTA :810105316050026

BERNADUS BATLOLONA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050026
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
BERNADUS BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 9 0 6 7 9 0 0 0 1
1 2 /
YOHANA M BATLOLONA/S
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 3 1 0 7 6 0 0 0 1
2 2 /
MARTENTJI BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 7 1 0 0 2 0 0 0 3
3 2 /
DORCI R BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 9 0 3 0 5 0 0 0 2
3 2 /
MARCE Y BATLOLONA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 2 0 7 0 6 0 0 0 1
3 2 /
LODEWIK BATLOLONA
NIK :
8 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050027
NO PESERTA :810105316050027

PAULUS FILIMDITY 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050027
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
PAULUS FILIMDITY
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 6 0 9 6 9 0 0 0 1
1 2 /
AKSAMINA FILIMDITY
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 1 0 1 7 6 0 0 0 2
2 2 /
MARKUS FILIMDITY
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 3 0 6 0 3 0 0 0 1
3 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050028
NO PESERTA :810105316050028

EDUARD BELWAWIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050028
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
EDUARD BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 7 0 8 8 5 0 0 0 2
1 2 /
MARLIN P.BELWAWIN
NIK :
2 2 /
MARTENCI YOSINA BELOWAWIN
NIK :
3 2 /
ABIGAEL O. BELWAWIN
NIK :
3 2 /
LAMBERTH B. BELWAWIN
NIK :
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050029
NO PESERTA :810105316050029

KAREL SINGERIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050029
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
MORETS SINGERIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 4 0 4 9 7 0 0 0 1
2 /
ASNAT SITANIA
NIK :
2 /
LISTRA SITANIA
NIK :
2 /
THOMAS M SITANIA
NIK :
2 /
KAREL SINGERIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 0 0 5 5 8 0 0 0 1
1 1 /
YOSTINA SINGERIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 3 0 6 5 3 0 0 0 2
2 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050030
NO PESERTA :810105316050030

YOSES FENINLAMBIR 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050030
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
MARGARETA FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 8 0 5 9 8 0 0 0 1
2 /
YOSES FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 0 7 5 7 0 0 0 1
1 1 /
ANJELA FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 0 0 6 6 1 0 0 0 1
2 2 /
LEBERINA FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 3 0 3 3 5 0 0 0 1
6 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050031
NO PESERTA :810105316050031

DOMINGGUS BELWAWIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050031
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YOSINA BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 0 0 8 9 9 0 0 0 1
2 /
MELKISEDEK BELWAWIN
NIK :
2 /
YOSINA BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 0 0 8 9 9 0 0 0 1
2 /
DOMINGGUS BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 6 0 2 7 2 0 0 0 1
1 2 /
MARTHA FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 3 0 9 7 6 0 0 0 1
2 2 /
ADOLFINA BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 2 0 1 7 9 0 0 0 1
3 2 /
KETZIA BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 1 1 0 8 0 0 0 1
3 2 /
ALELEN BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 2 1 2 7 7 0 0 0 1
1 /
ALELEN BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 4 0 6 0 3 0 0 0 1
1 /
ALELEN BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 4 0 6 0 3 0 0 0 1
1 /
YULITA A. BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 7 0 6 0 5 0 0 0 1
3 2 /
AMELEN Y. BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 8 0 9 0 0 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050032
NO PESERTA :810105316050032

DOMINGGUS BELWAWIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050032
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
DOMINGGUS BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 6 0 2 7 2 0 0 0 1
1 2 /
MARTHA FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 3 0 9 7 6 0 0 0 1
2 2 /
ADOLFINA BELWAWIN
NIK :
3 2 /
KETZIA BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 3 0 9 7 6 0 0 0 1
2 2 /
KETZIA BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 1 1 0 8 0 0 0 1
3 2 /
ALELEN BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 4 0 7 0 2 0 0 0 1
3 2 /
ALELEN BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 4 0 7 0 2 0 0 0 1
3 2 /
YULITA A. BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 7 0 6 0 5 0 0 0 1
3 2 /
AMELEN Y. BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 8 0 9 0 0 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050033
NO PESERTA :810105316050033

ZAKARIA FILIMDITY 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050033
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
TAMAR FILINDITY
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 3 1 2 9 7 0 0 0 1
2 /
ASNATH FILINDITY
NIK :
2 /
YANA FILINDITY
NIK :
2 /
ZAKARIA FILIMDITY
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 6 0 9 5 6 0 0 0 1
1 2 /
DAUD FILIMDITY
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 4 0 9 8 3 0 0 0 1
3 1 /
ASNATH LENGLENGAR
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 6 1 0 8 6 0 0 0 1
4 2 /
ANTHONIA FILIMDITY
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 6 0 8 5 6 0 0 0 1
2 2 /
TAMAR FILIMDITY
NIK :
5 2 /
YANA FILIMDITY
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 8 1 1 0 5 0 0 0 1
5 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050034
NO PESERTA :810105316050034

JEHESKEL BELWAWIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050034
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
DINA BELWAWIN
NIK :
2 /
JEHESKEL BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 3 0 9 6 5 0 0 0 2
1 2 /
MARTINUS BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 1 0 4 8 6 0 0 0 1
3 1 /
DORSILA BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 1 0 5 6 5 0 0 0 1
2 2 /
TINA BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 9 0 1 8 5 0 0 0 1
4 2 /
YULMIA BELWAWIN
NIK :
5 2 /
SALMON BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 3 0 1 9 2 0 0 0 2
3 2 /
SUSANA BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 4 0 5 9 7 0 0 0 2
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050035
NO PESERTA :810105316050035

FREDRIK ARAWAMAN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050035
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
FREDRIK ARAWAMAN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 2 0 4 8 2 0 0 0 1
1 1 /
FERONIKA ARAWAMAN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 0 8 8 3 0 0 0 1
2 2 /
HABEL R. ARAWAMAN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 5 0 6 0 7 0 0 0 3
3 1 /
LEBERINA ARAWAMAN
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 7 0 5 1 1 0 0 0 1
3 2 /
HABEL ARAWAMAN
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 1 0 7 5 6 0 0 0 1
6 2 /
SEMUEL TH. ARAWAMAN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 7 0 3 0 1 0 0 0 1
8 1 /
ALELEN ARAWAMAN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 4 0 9 9 3 0 0 0 1
8 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050036
NO PESERTA :810105316050036

YUNUS SINGERIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050036
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YOS SINGERIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 1 0 6 9 9 0 0 0 1
2 /
ARIS SINGERIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 1 0 4 8 0 0 0 0 1
2 /
KETE SINGERIN
NIK :
2 /
YUNUS SINGERIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 3 1 1 5 4 0 0 0 1
1 1 /
YOSEFINA SINGERIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 0 8 5 6 0 0 0 1
2 2 /
PITER SINGERIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 1 0 6 0 6 0 0 0 1
3 1 /
JOHANA SINGERIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 1 0 6 0 0 0 0 0 1
3 2 /
HORTI SINGERIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 8 0 5 0 8 0 0 0 1
5 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050037
NO PESERTA :810105316050037

LEONARDUS TELAUBUN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050037
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
LEONARDUS TELAUBUN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 1 0 3 7 0 0 0 0 1
1 1 /
PAULINA TELAUBUN
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 9 1 0 6 7 0 0 0 1
2 2 /
MIKHA TH. TELAUBUN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 8 0 2 0 0 0 0 0 1
3 1 /
ODE SANTHIRA TELAUBUN
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 8 0 1 9 8 0 0 0 1
3 2 /
MIKHA THOBIS BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 8 0 2 0 0 0 0 0 1
1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050038
NO PESERTA :810105316050038

HABEL BELWAWIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050038
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
WILEM BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 5 0 2 5 4 0 0 0 1
6 1 /
YOSINA BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 3 0 8 5 3 0 0 0 1
6 2 /
EKLEFINA BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 2 0 1 7 9 0 0 0 1
2 2 /
WILWEM BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 4 0 6 0 3 0 0 0 1
3 1 /
MELKISEDEK BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 4 0 2 0 9 0 0 0 1
3 1 /
YOSINA BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 0 0 8 9 9 0 0 0 1
3 2 /
HABEL BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 2 1 0 2 7 7 0 0 0
1 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050040
NO PESERTA :810105316050040

Nama Sesuai KTP 1. Provinsi 81 6. Alamat UINT 1 UNIT 1
MELANTHON LARITMAS 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
UINT 1 UNIT 1 Kelurahan Kode
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050040
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
ALEKSANDER LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 1 0 8 7 8 0 0 0 2
1 1 /
GERET LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 0 0 2 0 4 0 0 0 1
1 /
MARTHA LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 1 0 1 1 0 0 0 0 1
2 /
MELANTHON LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 0 0 7 7 2 0 0 0 1
1 1 /
KETERINA LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 3 0 3 8 5 0 0 0 1
2 2 /
YULIANUS LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 3 0 2 0 6 0 0 0 1
6 2 /
YULIANUS LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 2 0 8 0 2 0 0 0 3
6 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050041
NO PESERTA :810105316050041

10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050041
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
MELANTHON LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 0 0 7 7 2 0 0 0 1
1 1 /
KETERINA LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 3 0 3 8 5 0 0 0 1
2 2 /
YULIANUS LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 3 0 2 0 6 0 0 0 1
6 2 /
YULIANUS LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 3 0 2 0 6 0 0 0 1
6 2 /
YULIANUS LARITMAS
NIK :
6 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050042
NO PESERTA :810105316050042

10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050042
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YUNUS LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 8 1 1 8 8 0 0 0 1
1 /
YANCI LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 6 0 3 9 9 0 0 0 2
1 /
MELANTHON LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 0 0 7 7 2 0 0 0 1
1 1 /
KETERINA LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 3 0 3 8 5 0 0 0 1
2 2 /
YULIANUS LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 3 0 2 0 6 0 0 0 1
6 2 /
YULIANUS LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 0 2 5 0 0 0 0 1
6 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050043
NO PESERTA :810105316050043

EFRAIM LAMBIOMBIR 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050043
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
EFRAIM LAMBIOMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 5 0 5 5 8 0 0 0 3
1 2 /
RIKARDO LAMBIOMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 6 0 6 6 4 0 0 0 1
3 2 /
ANTON LAMBIOMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 3 0 6 9 6 0 0 0 1
3 1 /
MELKISEDEK N. LAMBIOMBIR
NIK :
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050044
NO PESERTA :810105316050044

LUIS BELWAWIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050044
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
LUIS BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 2 0 6 5 8 0 0 0 1
1 1 /
EDISON BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 4 0 2 8 9 0 0 0 1
3 1 /
TINA MATERAI
NIK :
4 2 /
ABIGAEL BATKUNDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 0 0 9 5 8 0 0 0 2
2 2 /
ABIGAEL B. BELWAWIN
NIK :
5 2 /
LUIS E BELWAWIN
NIK :
5 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050045
NO PESERTA :810105316050045

LAMBERT BATSIRA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050045
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
LAMBERT BATSIRA
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 0 0 3 6 6 0 0 0 1
1 1 /
MARIA ROMMER
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 4 0 4 6 8 0 0 0 1
2 2 /
SEMLI BATSIRA
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 3 0 8 0 3 0 0 0 1
3 1 /
MAKLON BATSIRA
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 4 0 5 9 6 0 0 0 2
3 1 /
ALISYE BATSIRA
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 3 0 3 0 7 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050046
NO PESERTA :810105316050046

MANWEL SINGERIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050046
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
SARAH SINGERIN
NIK :
2 /
MANWEL SINGERIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 1 0 7 6 0 0 0 2
1 1 /
RAHEL SINGERIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 0 0 6 8 2 0 0 0 2
2 2 /
GERET SIMON SINGERIN
NIK :
3 2 /
ANDARIAS SINGERIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 6 0 9 0 6 0 0 0 2
3 1 /
FERONIKA SINGERIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 2 1 1 0 3 0 0 0 2
3 2 /
SUSANA SINGERIN
NIK :
6 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050048
NO PESERTA :810105316050048

DIDIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050048
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
EKO
NIK :
2 /
DIDIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 0 2 7 6 0 0 0 2
1 1 /
WINDA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 6 1 0 8 1 0 0 0 1
2 1 /
FARDIK
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 2 0 3 0 6 0 0 0 1
3 2 /
FERLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 4 0 4 0 5 0 0 0 1
3 2 /
FADLIN EKO
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 6 0 5 9 9 0 0 0 1
3 2 /
FIKRAM
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 9 0 7 1 4 0 0 0 1
3 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050049
NO PESERTA :810105316050049

RIKSON FILIMDITY 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050049
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
RIKSON FILIMDITY
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 6 0 5 7 9 0 0 0 1
1 1 /
MAGDALENA FILIMDITY
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 6 0 6 8 0 0 0 0 1
2 2 /
SAUL FILIMDITY
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 2 0 7 0 1 0 0 0 1
3 1 /
JANSEN FILIMDITY
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 6 1 1 0 5 0 0 0 2
3 1 /
LARAS S. FILIMDITY
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 5 0 7 1 0 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050050
NO PESERTA :810105316050050

ELIESER FENINLAMBIR 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050050
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
TELYAWAR FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 8 0 4 0 1 0 0 0 1
3 1 /
ELIESER FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 2 0 6 6 5 0 0 0 1
1 1 /
ELSINA FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 7 0 3 7 4 0 0 0 1
2 2 /
BITSAEL FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 8 0 4 0 1 0 0 0 1
3 1 /
MESYA FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 0 1 2 9 6 0 0 0 1
3 2 /
YERMINA FENINLAMBIR
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 3 0 9 9 6 0 0 0 2
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050057
NO PESERTA :810105316050057

Nama Sesuai KTP 1. Provinsi 81 6. Alamat UNTI 8 UNIT 8
ELKIOPAS SARUNING 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
UNTI 8 UNIT 8 Kelurahan Kode
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050057
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
LODIA SARUNING
NIK :
3 2 /
KORNELIA SARUNING
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 6 0 9 4 9 0 0 0 2
2 2 /
ELKIOPAS SARUNING
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 1 0 5 4 3 0 0 0 1
1 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050060
NO PESERTA :810105316050060

METUSALA BELWAWIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050060
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
METUSALA BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 7 1 2 4 0 0 0 0 1
1 2 /
EFALINA BELWAWIN
NIK :
2 2 /
MARIA BELWAWIN
NIK :
3 2 /
DEMIANUS BELWAWIN
NIK :
6 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050063
NO PESERTA :810105316050063

YAKOB LARITMAS 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050063
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
HERMANIA LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 8 0 6 9 7 0 0 0 1
2 /
YAKOB LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 4 0 6 7 4 0 0 0 1
1 2 /
TERESIA LARITMAS
NIK :
2 2 /
ADOLFINA LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 0 0 6 0 1 0 0 0 1
2 /
MARTHEN LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 2 0 4 0 4 0 0 0 1
3 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050001
NO PESERTA :810105316050001

HERMAN BATILMURIK 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
WATURU 2. Nama Pencacah (..................................................)
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050001
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
HERMAN BATILMURIK
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 8 0 9 7 7 0 0 0 1
1 2 /
SALOMI BATILMURIK
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 9 0 6 7 8 0 0 0 1
2 2 /
WEKA BATILMURIK
NIK :
3 2 /
YONAS BATILMURIK
NIK :
3 2 /
ALEN BATILMURIK
NIK :
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050002
NO PESERTA :810105316050002

ZAKARIAS BATILMURIK 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050002
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
ZAKARIAS BATILMURIK
NIK :
1 2 /
FINCE BATILMURIK
NIK :
3 2 /
KRISTON BATILMURIK
NIK :
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050012
NO PESERTA :810105316050012

ABRAHAM UNGIRWALU 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050012
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
ARIFITO UNGIRWALU
NIK :
3 2 /
REGINA TITIRLOLOBY
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 1 0 6 3 6 0 0 0 1
6 2 /
REGINA UNGIRWALU
NIK :
3 2 /
ABRAHAM UNGIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 1 0 7 7 0 0 0 0 1
1 2 /
LENORA UNGIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 2 1 2 6 8 0 0 0 1
2 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050003
NO PESERTA :810105316050003

AGUSTINUS RATUANIK II 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050003
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
AGUSTINUS RATUANIK II
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 7 0 5 5 6 0 0 0 1
1 1 /
ANA RATUANIK
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 3 0 5 5 8 0 0 0 1
2 2 /
PAULINA RATUANIK
NIK :
8 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050004
NO PESERTA :810105316050004

APOLOS SARWUNA 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050004
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
MARTHEN SARWUNA
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 8 0 5 9 5 0 0 0 1
2 /
SARAH SARWUNA
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 5 0 6 9 7 0 0 0 1
2 /
GERICE SARWUNA
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 7 0 8 0 3 0 0 0 2
2 /
ARIS SARWUNA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 5 0 9 0 5 0 0 0 1
1 /
APOLOS SARWUNA
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 0 8 6 2 0 0 0 1
1 1 /
OBERTINA SARWUNA
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 0 5 6 6 0 0 0 2
2 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050005
NO PESERTA :810105316050005

PITER BATILMURIK 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050005
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
PITER BATILMURIK
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 0 5 6 7 0 0 0 1
1 1 /
MAGDALENA BATILMURIK
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 2 1 1 6 6 0 0 0 1
2 2 /
FARI AMANDA BATILMURIK
NIK :
3 2 /
WILYOS BATILMURIK
NIK :
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050006
NO PESERTA :810105316050006

ANTONI MALATUNI 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050006
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
ARLON JILSON MALATUNI
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 8 0 9 0 4 0 0 0 1
1 /
ANTONI MALATUNI
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 1 0 7 6 4 0 0 0 1
1 1 /
KETERINA MALATUNI
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 7 0 7 6 3 0 0 0 1
2 2 /
NOCH JON MALATUNI
NIK :
3 2 /
VERONIKA MALATUNI
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 0 0 9 9 6 0 0 0 1
3 2 /
ARLON MALATUNI
NIK :
5 2 /
YOSEPHINA MALATUNI
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 7 0 4 4 8 0 0 0 1
6 2 /
YOSEPHINA MALATUNI
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 7 0 4 4 8 0 0 0 1
6 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050007
NO PESERTA :810105316050007

ONISIMUS LABOBAR II 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050007
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
ONISIMUS LABOBAR II
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 7 1 0 6 3 0 0 0 1
1 1 /
WEHELMINA LABOBAR
NIK : 8 1 0 3 0 9 7 1 0 3 7 4 0 0 0 1
2 2 /
KALFER LABOBAR
NIK :
2 /
MARIANA LABOBAR
NIK :
6 2 /
ROLIS LABOBAR
NIK :
3 2 /
SEFNAT LABOBAR
NIK :
3 2 /
MARIANA LABOBAR
NIK :
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050008
NO PESERTA :810105316050008

FRANS BATILMURIK 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050008
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
OKTOVIANUS BATILMURIK
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 4 0 5 9 7 0 0 0 1
3 2 /
FRANS BATILMURIK
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 0 1 0 7 2 0 0 0 1
1 1 /
FRANSINA BATILMURIK
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 3 1 1 7 4 0 0 0 1
2 2 /
FRETS BATILMURIK
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 0 1 1 9 4 0 0 0 1
3 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050009
NO PESERTA :810105316050009

RULAN WAILUSI 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050009
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YOKBET WAILUSI
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 9 0 5 9 4 0 0 0 1
2 /
RULAN WAILUSI
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 2 0 4 7 0 0 0 0 1
1 1 /
YOSINA WAILUSI
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 8 0 8 7 4 0 0 0 2
2 2 /
FRANGKY WAILUSI
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 6 0 3 9 9 0 0 0 1
3 2 /
ARYANTI WAILUSI
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 8 1 1 0 7 0 0 0 1
3 2 /
JEFRI WAILUSI
NIK :
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050010
NO PESERTA :810105316050010

YEFTA BATILMURIK 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050010
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YEFTA BATILMURIK
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 2 0 4 5 4 0 0 0 1
1 1 /
NAOMI BATILMURIK
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 1 0 7 0 0 0 0 1
2 2 /
NANDA BATILMURIK
NIK :
3 2 /
MARISA BATILMURIK
NIK :
3 2 /
GOTLIF BATIMURIK
NIK :
3 2 /
NIKOLAS BATILMURIK
NIK : 8 1 0 3 0 1 1 4 0 7 8 4 0 0 0 2
3 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050011
NO PESERTA :810105316050011

GUSTAF BATLAYANGIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050011
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
FREDI BATLAYANGIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 9 0 9 9 2 0 0 0 1
2 /
YUICE BATLAYANGIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 7 0 5 9 6 0 0 0 1
2 /
YOHANIS BATLAYANGIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 1 1 0 9 9 0 0 0 2
1 /
GUSTAF BATLAYANGIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 4 1 2 7 2 0 0 0 1
1 1 /
SARA BATLAYANGIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 7 0 8 7 2 0 0 0 1
2 2 /
JONHARD BATLAYANGIN
NIK :
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050051
NO PESERTA :810105316050051

PIETER SINGERIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050051
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
PIETER SINGERIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 7 0 6 7 6 0 0 0 1
1 1 /
SALAOMINA SINGERIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 2 0 6 8 0 0 0 0 1
2 2 /
GERETH SINGERIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 2 0 3 0 7 0 0 0 1
3 1 /
MARIA SINGERIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 4 0 4 0 2 0 0 0 1
2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050052
NO PESERTA :810105316050052

KAREL BELWAWIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050052
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
KAREL BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 4 0 8 7 3 0 0 0 1
1 1 /
ENDERTIKA BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 3 0 3 7 3 0 0 0 1
2 2 /
ABRAHAM BELWAWAIN
NIK :
3 2 /
YULIANA BELWAWAIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 0 0 3 0 6 0 0 0 2
3 2 /
MITA BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 1 1 2 1 1 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050053
NO PESERTA :810105316050053

FERDINAND LABOBAR 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050053
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
KETERINA LABOBAR
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 1 0 4 8 0 0 0 0 1
2 2 /
SARLOTAH LABOBAR
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 2 0 4 0 7 0 0 0 1
3 2 /
FERDINAND LABOBAR
NIK : 8 1 0 3 0 9 3 0 0 3 7 9 0 0 0 1
1 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050054
NO PESERTA :810105316050054

MATIAS LARITMAS 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050054
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
MATIAS LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 2 0 2 6 7 0 0 0 1
1 1 /
NENGSI HUWAE/L
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 2 0 6 7 8 0 0 0 2
2 2 /
ABIGAEL LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 0 3 1 3 0 0 0 1
3 2 /
TINE A LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 6 0 4 0 6 0 0 0 3
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050055
NO PESERTA :810105316050055

HEROT BATMOMOLIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050055
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
ROKI BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 9 1 2 9 9 0 0 0 1
1 /
HEROT BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 7 0 1 7 1 0 0 0 1
1 1 /
YULITHA BELWAWIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 0 8 6 9 0 0 0 1
2 2 /
YOSIAS BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 2 0 5 8 8 0 0 0 2
3 1 /
YOSIAS BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 2 0 5 0 6 0 0 0 1
1 /
ROKY A BAYMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 9 1 2 9 9 0 0 0 2
3 1 /
KARTINI BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 2 0 5 8 8 0 0 0 2
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050056
NO PESERTA :810105316050056

LAMBER DANDIRWALU 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050056
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
SALOMINA DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 4 0 2 8 6 0 0 0 1
2 2 /
LAMBER DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 3 0 4 8 3 0 0 0 1
1 1 /
SALOMINA BATLAYURI
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 4 0 2 8 6 0 0 0 1
2 2 /
ONISIMUS DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 6 0 7 0 8 0 0 0 1
3 2 /
AMBROSIUS DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 7 0 8 1 3 0 0 0 1
3 1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050058
NO PESERTA :810105316050058

LEONAR BATMOMOLIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050058
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
BARBALINA BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 8 0 7 2 8 0 0 0 2
2 /
ANETHA BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 8 0 3 6 7 0 0 0 2
2 /
LEONAR BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 3 1 1 6 9 0 0 0 1
1 1 /
TARICE WERLUKA/B
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 7 1 0 7 4 0 0 0 1
2 2 /
ELIESER BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 2 1 0 0 9 0 0 0 1
3 2 /
ELIESER BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 2 1 0 0 9 0 0 0 1
3 2 /
SERLINA BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 0 7 7 8 0 0 0 3
2 /
KOSSI BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 6 0 5 0 5 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050059
NO PESERTA :810105316050059

LEONAR BATMOMOLIN 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050059
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
TARICE BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 7 1 0 7 4 0 0 0 1
2 2 /
LEONAR BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 3 1 1 6 9 0 0 0 1
1 1 /
TARICE WERLUKA/B
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 7 1 0 7 4 0 0 0 1
2 2 /
ELIESER BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 2 1 0 0 9 0 0 0 1
3 2 /
SERLINA BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 0 9 9 7 0 0 0 1
2 /
KOSSI BATMOMOLIN
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 6 0 5 0 5 0 0 0 1
3 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050061
NO PESERTA :810105316050061

SALMON DANDIRWALU 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050061
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
FANI DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 3 0 9 0 0 0 0 0 2
2 /
SALMON DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 0 0 5 7 3 0 0 0 1
1 1 /
MARYAM DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 5 5 0 1 7 6 0 0 0 1
2 2 /
MARTENOS DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 1 6 1 2 0 6 0 0 0 2
3 1 /
ESAU DANDIRWALU
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 1 0 7 0 2 0 0 0 1
1 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050062
NO PESERTA :810105316050062

SARLES BATMOMOLIN I 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050062
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
SARLES BATMOMOLIN I
NIK : 8 1 0 3 0 9 3 1 1 2 5 3 0 0 0 1
1 1 /
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 7 1 0 7 0 0 0 0 1
2 2 /
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 5 0 7 7 8 0 0 0 3
3 2 /
SARLES BATMOMOLIN II
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 5 0 4 0 3 0 0 0 3
5 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3
810105316050064
NO PESERTA :810105316050064

DORTEIS LARITMAS 2. Kabupaten/ Kota 01
10. Jumlah Keluarga

MALUKU
Kabupaten
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan
Alamat : RT/RW : /
Tanggal Bulan Tahun
Pengesahan Bank
4. Nama Pemeriksa (..................................................)

Kode
1. Ya 2. Tidak c

3. Ya 4. Tidak
Pilihan :
(..................................................)
CATATAN
810105316050064
I. ANGGOTA KELUARGA
laki
2. Perem- 1. Ya
(Isikan KODE)
(Isikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
YANCI LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 0 2 0 6 7 8 0 0 0 1
2 /
OKTOFINA LARITMAS
NIK :
2 /
AYOYI LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 6 3 0 6 0 4 0 0 0 1
2 /
DORTEIS LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 2 8 0 2 4 6 0 0 0 1
1 1 /
MARSELINA LARITMAS
NIK : 8 1 0 3 0 9 4 3 0 9 4 9 0 0 0 1
2 2 /
NIK :
/
NIK :
/
NIK :
/
6. S2/S3

Sinusitis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sinusitis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

810105316050065

PROGRAM KELUARGA HARAPAN TAHUN : 2017

III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

NIK : 8103091904600001 Tanggal Lahir 4. Kelurahan 003 9. Jumlah ART

10. Jumlah Keluarga

4. Nama Pemeriksa (..................................................)

d. BPJS Kesehatan peserta mandiri d i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i

PROGRAM KELUARGA HARAPAN TAHUN : 2017

III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

NIK : 8103092702540001 Tanggal Lahir 4. Kelurahan 003 9. Jumlah ART

10. Jumlah Keluarga

4. Nama Pemeriksa (..................................................)

d. BPJS Kesehatan peserta mandiri d i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i

PROGRAM KELUARGA HARAPAN TAHUN : 2017

III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

NIK : 8103091005800001 Tanggal Lahir 4. Kelurahan 003 9. Jumlah ART

10. Jumlah Keluarga

4. Nama Pemeriksa (..................................................)

d. BPJS Kesehatan peserta mandiri d i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i

PROGRAM KELUARGA HARAPAN TAHUN : 2017

III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

NIK : 8103092505620001 Tanggal Lahir 4. Kelurahan 003 9. Jumlah ART

10. Jumlah Keluarga

4. Nama Pemeriksa (..................................................)

d. BPJS Kesehatan peserta mandiri d i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i

PROGRAM KELUARGA HARAPAN TAHUN : 2017

III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

NIK : Tanggal Lahir 4. Kelurahan 003 9. Jumlah ART

10. Jumlah Keluarga

4. Nama Pemeriksa (..................................................)

d. BPJS Kesehatan peserta mandiri d i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i

PROGRAM KELUARGA HARAPAN TAHUN : 2017

III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

NIK : 8103090203660001 Tanggal Lahir 4. Kelurahan 003 9. Jumlah ART

10. Jumlah Keluarga

4. Nama Pemeriksa (..................................................)

d. BPJS Kesehatan peserta mandiri d i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i

PROGRAM KELUARGA HARAPAN TAHUN : 2017

III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

NIK : 8103090603800001 Tanggal Lahir 4. Kelurahan 003 9. Jumlah ART

10. Jumlah Keluarga

4. Nama Pemeriksa (..................................................)

d. BPJS Kesehatan peserta mandiri d i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i

PROGRAM KELUARGA HARAPAN TAHUN : 2017

III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

NIK : 8103090508850001 Tanggal Lahir 4. Kelurahan 003 9. Jumlah ART

10. Jumlah Keluarga

4. Nama Pemeriksa (..................................................)

d. BPJS Kesehatan peserta mandiri d i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i

PROGRAM KELUARGA HARAPAN TAHUN : 2017

III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

NIK : 8103090302600001 Tanggal Lahir 4. Kelurahan 003 9. Jumlah ART

10. Jumlah Keluarga

4. Nama Pemeriksa (..................................................)

d. BPJS Kesehatan peserta mandiri d i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i

PROGRAM KELUARGA HARAPAN TAHUN : 2017

III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

NIK : 8103091011820001 Tanggal Lahir 4. Kelurahan 003 9. Jumlah ART

10. Jumlah Keluarga

4. Nama Pemeriksa (..................................................)

d. BPJS Kesehatan peserta mandiri d i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i

PROGRAM KELUARGA HARAPAN TAHUN : 2017