II.

KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN

Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal Pendataan
Saya menyatakan telah melaksanakan pendataan sesuai dengan prosedur
PENDATAAN CALON PENERIMA BLT-DD
2. Nama Petugas .........................................
( ............................................... )
Tanda Tangan Petugas/Tim Relawan
TAHUN 2022
1. PENGENALAN TEMPAT
1. Provinsi 6. Alamat

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar 2. Kabupaten/Kota*) 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)
dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
3. Kecamatan 8. Nama KRT

4. Desa/Kelurahan/Nagari*) 9. Jumlah ART

( ............................................... )
Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden 10. Jumlah Keluarga

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga

1. Rumah tangga memiliki sendiri aset nergerak sebagai berikut : a. KK01 f. KK06
h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h.
a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. b. KK02 g. KK07
i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i.
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4. Tidak b. c. KK03 h. KK08
j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j.
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. d. KK04 i. KK09
k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k.
e. KK05 j. KK10
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d.
l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l. III. KETERANGAN PERUMAHAN
e. Telepon 1. Ya 2. Tidak e.
m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal 1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya
a.
yang ditempati 2. Kontrak/sewa 4. Dinas
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f.
n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati 1. Milik sendiri 3. Tanah negara b.
2. Milik orang lain 4. Lainnya
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 1. Ya 2. Tidak g.
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2. Luas lantai ............ m2
2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut : 3. Jenis lantai terluas 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
a. / 02. Keramik 06. Semen/bata merah 10. Lainnya
a. Lahan 1. Ya ............................. m 2 2. Tidak
03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. 04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor) : 4a. Jenis dinding terluas 1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
a. d. babi d. 2. Plesteran anyaman bambu/ 4. Anyaman bambu 7. Lainnya a.
a. Sapi kawat 5. Batang kayu
b. e. Kambing/Domba e. b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah b.
b. Kerbau
5a. Jenis atap terluas 01. Beton/genteng beton 05. Asbes 09. Jerami/ijuk/daun
c. Kuda c. 02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a.
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama ? 1. Ya 2. Tidak --> (R. 5) 04. Genteng tanah liat 08. Bambu
b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah b.
b. Jika “Ya” (R.4a = 1), isikan :
Tempat/lokasi Omset usaha perbulan 6. Jumlah kamar tidur ........... kamar
Jumlah
Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Usaha
Nama No. urut ART pekerja 7a. Sumber air minum 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
1. Ada 1) < 1 juta 3) 5 - < 10 juta
02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk
(Sesuai di Blok IV Kol (1)) Kode sesuai di Blok IV Kol (20)) (orang) 2. Tidak Ada 2) 1 - < 5 juta 4) > 10 juta 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
(1) (2) (3) (4) (5)
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

1) ........................................................... ....................... ........................................................... b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan PAM/PDAM/BPAM/.................... *)

8. Cara memperoleh air minum 1. Membeli eceran 2. Langganan 3. Tidak membeli

2) ........................................................... ....................... ........................................................... 9a. Sumber penerangan utama 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a.
1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasamg b.
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran
3) ........................................................... ....................... ...........................................................
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan ID PLN
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
10a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 1. Ya 2. Tidak a. e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ 1. Ya 2. Tidak e. 2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
3. gas 3 kg 6. Briket 9. Tidak memasak di rumah
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) BPJS ketenagakerjaan
b. Jika R.10a berkode 4, No. ID Pelanggan PGN/Gas Kota/ ............................ *)
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f.
Bantuan Siswa Misikin (BSM) 11a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar 1. Sendiri 2. Bersama 3. Umum 4. Tidak ada --> (R.12)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g.
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. b. Jenis kloset 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
BPJS Kesehatan/Jamkesmas h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 2. Plengesengan 4. Tidak pakai
12. Tempat pembuangan akhir tinja 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 2. SPAL 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
*) Coret yang tidak sesuai
 RAHASIA

IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

JIKA Tercantum Kepemilikan Untuk UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)
KOL (8) = Penyakit
Status dalam kartu Wanita Jenis
Hubungan Nomor Hubungan Jenis 2 atau 3, kronis/ JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
perkawinan identitas Usia cacat
kelamin Kartu menahun Lapangan
dengan urut dengan Kepe- 10-49 Bekerja/membantu Status Keterangan KPS/ KIS/ KIP/ PKH Raskin/
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Keluarga Par- Jenjang dan Kelas
usaha dari
kepala keluarga kepala Umur milikan 0. Tidak memiliki tahun tertinggi bekerja selama kedudukan Keberadaan KKS PBI JKN BSM Rastra
tisipasi jenis Ijazah
No. akta/ (KK) di dan yang seminggu yang lalu pekerjaan dalam Anggota
rumah keluarga 1. Laki- (Tahun) 1. Akta Kelahiran sekolah pendidikan tertinggi
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK buku rumah pernah/ utama pekerjaan Rumah
tangga laki 2. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 tertinggi yang yang dimiliki 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
Urut nikah sedang 1. Ya, .......jam utama Tangga
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 2. Perem- tangga ini 4. KTP pernah/ 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
atau Status sedang diduduki
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) puan 8. SIM 2. Tidak --> Stop
akta diduduki
1. Ya kehamilan
cerai
2. Tidak (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
2. Tidak (Isikan KODE) KODE) KODE) (Isikan KODE) KODE) KODE)
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)

Nama:...............................................................................................................
1.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
2.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
3.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
4.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
5.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
6.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
7.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
8.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
9.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
10.
NIK:

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V
1. Nama : NISN/ NO KTM: 1. Nama : NISN/ NO KTM:

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
Status Keberadaan
kepala rumah tangga: kepala keluarga: 1. Belum kawin tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Anggota Rumah Tangga :
2. Kawin/nikah 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki: 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
1. Kepala rumah 1. Kepala keluarga 3. Cerai hidup 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
tangga 2. Istri/suami 4. Cerai mati cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
Kode Kolom 18
2. Istri/suami 3. Anak 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 02. Paket A Ijazah tertinggi yang dimiliki: 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/
3. Anak 4. Menantu Kode Kolom 9 03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak 03. M. Ibtidaiyah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ Pindah
4. Menantu 5. Cucu Kepemilikan akta/buku 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB 0. Tidak punya ijazah 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar 4. Anggota Rumah Tangga
5. Cucu 6. Orang tua/ nikah atau akta cerai: 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 1. SD/sederajat 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta Baru
6. Orang tua/ mertua 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 2. SMP/sederajat 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/ 5. Kesalahan Prelist
0. Tidak
mertua 7. Pembantu ruta 1. Ya, dapat ditunjukkan
tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 3. SMA/sederajat 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif 6.Tidak Ditemukan
7. Pembantu ruta 8. Lainnya 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru flek, 08. Paket C 4. D1/D2/D3 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
2. Ya, tidak dapat
8. Lainnya & wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 5. D4/S1 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
ditunjukkan
10. Perguruan tinggi 6. S2/S3 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar