JPN.LM13

JABATAN PENDAFTARAN NEGARA MALAYSIA

PERMOHONAN CARIAN/CABUTAN
DAFTAR KEMATIAN
Akta Pendaftaran Kelahiran dan Kematian,1957
[Seksyen 31 dan 32]
 
 No. Permohonan (CARIAN)  No. Permohonan (CABUTAN)

A MAKLUMAT SIMATI

1. No. Kad Pengenalan (Jika Ada)

2 3 1 0 3 1 7 1 5 0 0 8

3. Jenis Dokumen Pengenalan/ Negara Pengeluar 

2. No. Dokumen Pengenalan Lain (Jika Ada)

4. No.Daftar Kematian

5. Tarikh Kematian
0 4 / 0 6/ 1 9 9 7
Hari Bulan Tahun

6. Nama Penuh
T A N G A I K N G O H @ T A N G E I K
N G O H

7. Jantina

L Lelaki P X Perempuan

9. Pejabat Di mana Kematian Didaftarkan

B TUMPUAN CARIAN ( Untuk Permohonan carian daftar kematian sahaja)

9. Pejabat Di Mana Kematian Didaftarkan

10. Tahun Pendaftaran

  Tahun Tahun Tahun

 
 

C MAKLUMAT DAN AKUAN PEMOHON

11. No.Dokumen Pengenalan 12. Jenis Dokumen Pengenalan/ Negara Pengeluar 

13. Nama Penuh

K A R U P I A H & C O

14. Alamat

N O 7 0 7 6 A , T I N G K A T 2 ,
J A L A N K A M P U N G G A J A H 18. Poskod

1 2 0 0 0

16. Bandar  20. Negeri

BUTTERWORTH PULAU PINANG

21. Hubung an Dengan Simati 22. Sebab- Sebab Memohon

PEGUAMCARA & PEGUAMBELA UNTUK MENDAPATKAN SURAT KUASA MENTADBIR

Dengan ini saya membuat akuan bahawa segala maklumat

yangdiberikan adalah benar dan betul
.

Tarikh Tandatangan/Cap Ibu Jari Kanan

D MAKLUMAT BAYARAN

20. Keputusan  Nama Tand atan gan dan Cop Rasmi

Pegawai Yang Melulu skan
 ______________________________________________ 
 ___ _________________________ __________________ 
21. Tarikh  
/ /

Hari Bulan Tahun

E MAKLUMAT BAYARAN CARIAN F MAKLUMAT BAYARAN CABUTAN

G AKUAN PENERIMAAN SIJIL

29. Diterima oleh:

 Nama Pener ima : ... ...... .... ...... ...... .... ...... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ...... ..... .

 No.Do kume n Pen gena lan : ... ..... ...... ..... ..... ...... .... ...... .... ...... ...... ..... ...... ..

Tandantangan : .......................... ................................... ........

Tarikh : ................................. ................................... .

JD105823-PNMB.,K.L.