NOMOR

BERKAS

PROSEDUR

PERMOHONAN PENGUKURAN
1. SERTIPIKAT HILANG / RUSAK
2. PENGEMBALIAN BATAS
3. PETA BIDANG

Diisi Pemohon

NAMA PEMOHON

ALAMAT

NO. TELEPON / HP

LETAK TANAH

KELURAHAN

KECAMATAN

KOTA MALANG
 I. SERTIPIKAT PENGGANTI KARENA HILANG
1. Surat Permohonan Sertipikat ( formulir disediakan ).
2. Asli Surat Keterangan laporan kehilangan dari kepolisian.
3. Foto copy KTP pemilik.
4. Surat pernyataan dari pemilik bahwa tanah tidak dalam sengketa, tidak pernah dijual
dan digadaikan diketahui Kepala Desa dan Camat ( bermaterai ).
5. Bukti lunas pajak tanah / PBB tahun berjalan atau tahun lalu.
Bila persyaratan 1 s/d 5 terpenuhi, akan dilakukan undangan terhadap pemohon,
Kepala Desa, Camat untuk didengar keterangannnya dan bila dipandang perlu akan
dilakukan pengecekan lapangan.
6. Surat Kuasa apabila tanah tersebut diurus oleh pihak lain ( bermaterai )
disertai Fotocopy KTP penerima kuasa.
II. SERTIPIKAT PENGGANTI KARENA RUSAK
1. Surat Permohonan Sertipikat ( formulir disediakan ).
2. Asli Sertipikat rusak
3. Foto copy KTP pemilik.
4. Surat Kuasa apabila tanah tersebut diurus oleh pihak lain ( bermaterai )
disertai Fotocopy KTP penerima kuasa.
III. PERSYARATAN PENGUKURAN dan PEMETAAN KADASTRAL
1. Perorangan
a. Surat Permohonan.
b. Fotocopy identitas ( KTP dan KK ) pemilik tanah / pemegang hak dan
kuasanya, apabila dikuasakan.
c. Fotocopy surat-surat kepemilikan tanah.
d. Sket Lokasi.
e. Surat Kuasa.
f. Surat Pernyataan Pemasangan Tanda Batas.
2. Badan Hukum
a. Surat Permohonan.
b. Fotocopy Akta Perdirian Perseroan.
c. Fotocopy Ijin Lokasi.
d. Sket Lokasi.
e. Surat Kuasa.
f. Surat Pernyataan Pemasangan Tanda Batas.
IV. PERSYARATAN PENGUKURAN PENGEMBALIAN BATAS
1. Perorangan
a. Surat Permohonan.
b. Fotocopy identitas ( KTP dan KK ) pemilik tanah / pemegang hak dan
kuasanya, apabila dikuasakan.
c. Surat Kuasa.
d. Asli Sertipikat Hak Atas Tanah.
2. Badan Hukum
a. Surat Permohonan.
b. Fotocopy Akta Perdirian Perseroan.
c. Surat Kuasa.
d. Asli Sertipikat Hak Atas Tanah.
 PE R MO H O N A N
Nomor
SE R T I PIK AT H A K TA N A H KE
Berkas
Kantor Pertanahan Kota Malang
Provinsi Jawa Timur
Prosedur
Diisi Pemohon

BERDASARKAN : PERMOHONAN PENGUKURAN

Atas Nama :

Badan Hukum :

Instansi :

Alamat :

Letak Tanah : - Jalan

- Kelurahan
n Kecamatan

Akta PPAT : Tanggal No.

Luas Tanah : M2

Diisi Petugas

D.i. 305 : No. / 20 Rp.

D.i. 301 I : No. / 20

II : No. / 20

III : No. / 20

D.i. 302 : No. / 20

D.i. 303 : No. / 20

D.i. 307 : No. / 20 Rp.

D.i. 309 : No. / 20 Rp.

D.i. 208 : No. / 20

SERTIPIKAT : HAK MILIK / GUNA BANGUNAN / PAKAI

Nomer :

Propinsi / Dati 1 : JAWA TIMUR

Kota : MALANG

Kecamatan :

Kelurahan :

Pemeriksa : Sertipikat telah diterima

Petugas : Malang, Tgl. ..............................

Diperiksa :

Jumlah Berkas : ( .............................................. )

 Nomor : Kepada Yth :
Lampiran : Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Permohonan ........................................ Kota Malang
............................................................. di Jl. Danau Jonge I No. 1

Dengan hormat,

Yang berta nda ta nga n di bawa h ini :

Nama Umur : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Pekerjaan : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Nomor KTP. : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Ala mat : ...... ............................... .................................................... .......... ........
: ...... ............................... .................................................... .......... ........
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas na ma diri se ndiri / selaku kuasa dari :
Nama Umur : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Pekerjaan : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Nomor KTP. : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Ala mat : ...... ............................... .................................................... .......... ........
: ...... ............................... .................................................... .......... ........
Berdasarka n Surat Kuasa Nomor ................................................ Tanggal .................................
De nga n ini me ngajukan per mo ho na n :
1. Pengukura n 8. Pe mec a ha n / Pe nggab unga n Ha k
2. Konversi / Penda ftaran Ha k 9. Pendaftaran Hak Ta nggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarus un 10. Roya atas Hak Ta nggunga n
4. Pendaftaran Ta na h Wa kaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengga nti
5. Pendaftaran Peraliha n Ha k 12. Surat Keteranga n Pendaftaran Ta na h
6. Pendaftaran Peminda ha n Ha k 13. Pe nge ceka n Ser tipikat
7. Pendaftaran Per uba ha n Ha k 14. Pe ncatat .............................................
Atas bidang ta na h hak / tanah negara :
Terletak di .......................................................................................................................
Keluraha n .............................................................................................................
Keca matan .....................................................................................................................
Kota Malang
Nomor Hak : ............................... SU No. : ................................ Luas : .........................
Untuk melengkapi per mo ho na n dimaksud, bersa ma ini ka mi lampirkan :
1. ............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... ...........
2. ............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... ...........
3. ............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... ...........
4. ............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... ...........
5. ............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... ...........
6. ............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... ...........
7. ............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... ...........
8. ............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... ...........

Malang, ......................................

Petugas Peneliti, Hormat Kami,

...................................................... ......................................................

***Biaya-biaya layanan pertanahan sesuai Peraturan Pemerintah No. 128 Tahun 2015.
 Nomor : Kepada Yth :
Lampiran : Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Permohonan ........................................ Kota Malang
............................................................. di Jl. Danau Jonge I No. 1

Dengan hormat,

Yang berta nda ta nga n di bawa h ini :

Nama Umur : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Pekerjaan : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Nomor KTP. : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Ala mat : ...... ............................... .................................................... .......... ........
: ...... ............................... .................................................... .......... ........
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas na ma diri se ndiri / selaku kuasa dari :
Nama Umur : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Pekerjaan : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Nomor KTP. : ...... ............................... .................................................... .......... ........
Ala mat : ...... ............................... .................................................... .......... ........
: ...... ............................... .................................................... .......... ........
Berdasarka n Surat Kuasa Nomor ................................................ Tanggal .................................
De nga n ini me ngajukan per mo ho na n :
1. Pengukura n 8. Pe mec a ha n / Pe nggab unga n Ha k
2. Konversi / Penda ftaran Ha k 9. Pendaftaran Hak Ta nggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarus un 10. Roya atas Hak Ta nggunga n
4. Pendaftaran Ta na h Wa kaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengga nti
5. Pendaftaran Peraliha n Ha k 12. Surat Keteranga n Pendaftaran Ta na h
6. Pendaftaran Peminda ha n Ha k 13. Pe nge ceka n Ser tipikat
7. Pendaftaran Per uba ha n Ha k 14. Pe ncatat .............................................
Atas bidang ta na h hak / tanah negara :
Terletak di .......................................................................................................................
Keluraha n .............................................................................................................
Keca matan .....................................................................................................................
Kota Malang
Nomor Hak : ............................... SU No. : ................................ Luas : .........................
Untuk melengkapi per mo ho na n dimaksud, bersa ma ini ka mi lampirkan :
1. ............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... ...........
2. ............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... ...........
3. ............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... ...........
4. ............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... ...........
5. ............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... ...........
6. ............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... ...........
7. ............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... ...........
8. ............................ ............ ........... ... ....... ................... ....... ............ ....... ....... ...........

Malang, ......................................

Petugas Peneliti, Hormat Kami,

...................................................... ......................................................

***Biaya-biaya layanan pertanahan sesuai Peraturan Pemerintah No. 128 Tahun 2015
 SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................................................................

Umur : ..........................................................................................................................................

NIK : ..........................................................................................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Adalah pemilik tanah Kohir No. ......................... Persil ......................... Kelas .........................
seluas ± ......................... m² yang terletak di Blok ......................... Desa/Kelurahan ........................................
Kecamatan .................................................. Kabupaten/Kota ......................... berdasarkan .........................

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut :

1. Telah dipasang patok / tanda batas;
2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak / akta peralihan hak /
surat-surat lain dalam berkas pemohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor
Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternayat lebih besar dari yang tertulis pada alas hak / akta peralihan hak /
surat-surat lain dalam berkas pemohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tiak ada
perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan / keberatan dari pihak lain,
saya akan bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di
hadapan pihak yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan :

(melampirkan fotokopi KTP dan Foto
Geotagging Batas Bidang Tanah) ...................., .........................
Sebelah Utara : ......................... Yang membuat Pernyataan,

Sebelah Timur : .........................

Materai 10.000

Sebelah Selatan : .........................

.........................
Sebelah Barat : .........................

*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/ berbatasan atau diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah,
(untuk Permohonan Pemeliharaan Data)
SKETSA BIDANG TANAH
Informasi Sketsa :

1. Harus ada alamat jelas;

2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsur gegrafis (jalan,
sungai, jembatan).

Kolom Gambar Sketsa Bidang :

Mengetahui
Kepala Desa / Lurah,

( ............................................................)
 SURAT PERNYATAAN
PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………....
Umur : ……………………………………………………………………....
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………....

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan iktikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:
Jalan, RT/RW : ………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………............
Kecamatan : ………………………………………………………………………
Kabupaten /Kota : ………………………………………………………………………
NIB : ………………………………………………………………………
Status Tanah : ………………………………………………………………………
Dipergunakan untuk : ………………………………………………………………………

Batas-batas tanah:
Sebelah Utara : ………………………………………………………………………
Sebelah Timur : ………………………………………………………………............
Sebelah Selatan : ……………………………………………………………………....
Sebelah Barat : ………………………………………………………………………

bahwa bidang tanah tersebut :

1. benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya adalah tanah bekas milik adat;
2. telah saya kuasai sejak tahun…….
3. saya peroleh dari sejak tahun…….
4. saya kuasai dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh saya sebagai yang berhak atas
bidang tanah tersebut;
5. tidak terdapat keberatan dari pihak lain atas tanah yang dimiliki dan/atau tidak dalam
keadaan sengketa baik sengketa batas ataupun sengketa penguasaan/pemilikan;
6. tidak dij adikan / menj adi j aminan sesuatu utang;
7. bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah;
8. tidak berada dalam Kawasan hutan; dan
9. dst…..

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab
baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur- unsur yang tidak
dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya
dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak akan
melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang
berwenang.
 Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh:
1. Nama : ....................................................................
Umur : ....................................................................
Pekerjaan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................

2. Nama : ....................................................................
Umur : ....................................................................
Pekerjaan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................

Saksi – saksi : Malang, …,………….,….

1. (Tanda tangan) Yang membuat pernyataan,

(Materai)

(Nama lengkap)

2. (Tanda tangan)

(Nama lengkap)
 SURAT PERNYATAAN
BEDA LUAS

Pada hari ini .................... tanggal ........................... saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................................
Tgl. lahir / Umur : ............................................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................

Denga n i ni m e nya t ak a n ba hwa ses ua i de nga n per m o hona n penguk ura n ka m i

tanggal ......................... tercatat pada DI 302 No. ..................... DI. 305 No. : ................... tanggal
.................................... atas bidang tanah yang terletak di Kelurahan ...............................................
Kecamatan ................................ Kota Malang yang berasal dari Letter C No. ........................Persil
Nomor ....................... Klas .................. Tanah Negara Bekas ................................ / Sertipikat HM
/ HGB / HP Nomor ..................... GS/SU Nomor ......................... dengan luas ± ..................... M2.

Setelah diadakan pengukuran dari petugas Kantor Pertanahan Kota Malang, diperoleh luas
............................................ M2. Luas tanah tersebut lebih besar / lebih kecil dari pada luas
permohonan yang di ajukan, tetapi letak dan batas-batas tanahnya telah sesuai dan sudah
mendapatkan persetujuan dari pemilik tanah yang bersebelahan. Dan kami tidak merubah batas-
batas tanah tersebut, apabila ada p ihak lain da n atau bekas peme ga ng hak / pemilik yang dapat
me mb uktikan bahwa tana hnya termasuk bagian bidang tanah yang diukur, maka sa ya sanggup
menge mbalikan kelebihan luas tanah tersebut.
Bilamana dikemudian hari ternyata timbul permasalahan yang diakibatkan kelebihan
luas tanah dimaksud, kami bertanggungjawab sepenuhnya baik secara Pidana maupun Perdata dan
tidak melibatkan Kantor Pertanahan Kota Malang.

Persetujuan Batas Bidang Tanah Tetangga Yang

Bersebelahan.
Yang menyatakan

Nama Tanda Tangan Pemohon,

1. Utara : ....................................... ................................

2. Timur : ....................................... ................................ materai

3. Selatan : ....................................... ................................ ( ................................................... )

4. Barat : ....................................... ................................

 SURAT KUASA MENUNJUKKAN BATAS BIDANG TANAH

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

1. Nama : ..............................................................................................................
2. Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................................................
3. No. KTP : ..............................................................................................................
4. Pekerjaan : ..............................................................................................................
5. Alamat : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Memberikan kuasa kepada :

1. Nama : ..............................................................................................................
2. Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................................................
3. No. KTP : ..............................................................................................................
4. Pekerjaan : ..............................................................................................................
5. Alamat : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
--- KHUSUS ---

1. Untuk menunjukkan letak batas-batas bidang tanah, yang alas haknya berupa :
- Tanah Negara/Tanah Milik Adat *)
Letter C Nomor : ____________________, Persil Nomor : ____________________
Klas __________ terletak di Jalan _________________________________________
Kelurahan _________________________ Kecamatan _________________________
Kota Malang.
- Sertipikat Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai/Wakaf *) No. _______________
Kelurahan __________________________
2. Untuk memberikan keterangan mengenai batas-batas bidang tanah pada saat dilakukan
pengukuran bidang tanah tersebut diatas dan bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran
keterangan mengenai batas-batas bidang tanah dimaksud.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, - -
Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa,
Materai 10.000

*) coret yang tidak perlu.