Lembar ini untuk distaples di map bagian depan

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN BADUNG

PROVINSI BALI

PERMOHONAN PENDAFTARAN TANAH PERTAMA KALI

PENEGASAN DAN PENGAKUAN HAK-SPORADIK

1. Letak Tanah
a. Desa / Kelurahan :
b. Kecamatan : Kab: Badung
2. SPPT No. :
3. Nama PPAT / PPATS :
4. Tanggal dan No. Akta :

5. Atas Nama
a. Nama Pemohon :
b. Identitas : Nomor:
c. Tempat / Tanggal lahir :
d. Pekerjaan :
e. Alamat
- Jalan / Br. / Dusun :
- Desa / Kelurahan : Kode Pos:
- Kecamatan : Kabupaten: Badung

Uraian Tanggal Nomor

No. Berkas
DI 305
DI 301
DI 302
DI 107 a (GU)
DI 203 (NIB)
DI 311 B (SU)
DI 201
DI 201 B (Pengumuman)
DI 201 C
DI 202
DI 310 (Nomor Hak)
DI 208
DI 307
DI 301 A
 Perihal : Pengantar Dokumen Denpasar
Nomor : Yth
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Badung
Di –
Denpasar

SURATPENGANTAR
Dengan Hormat
Bersama ini kami kirimkan 1 (satu) berkas permohonan Pendaftaran Tanah Untuk Pertama Kali (konversi) / pengakuan
dan penegasan Hak’

Beserta dokumen – dokumen lainnya atas

Nama……………………………………………………………………………, sebagai berikut :
NO STATUS DOKUMENTASI KETERANGAN
1 Surat Perintah Setor (SPS)
2 Blangko Penerimaan Permohonan
3 Surat pengantar
4 Jenis Bukti kepemilikan :
- Surat keterangan kepemilikan sementara tanah milik Indonesia
- Pipil / Turunan pipil
- Petok D
- Bukti Pajak lainnya / SPPT
5 Identitas Diri / KTP + KK para pemohon / Para ahli waris
6 Keterangan kematian para pewaris
7 Silsilah keluarga
8 Pernyataan waris
9 Pernyataan pembagian tanah waris / surat pernyataan kepemilikan bersama
10 Pernyataan Sporadik
11 Surat keterangan desa
12 DI 301

Demikian Surat ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut

Diterima Petugas Loket Pemohon / kuasa

Tanggal

(__________________________) (__________________________)

Catatan
- Pada kolom keterangan di isi oleh pemohon
- Pada kolom status di isi oleh petugas loket (check list)
 No. : Kepada Yth. :

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Badung

Dengan Hormat,
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :……………………………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………
Nomor KTP :……………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………

2. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama :……………………………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………
Nomor KTP :……………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………

3. Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ……................................................... tanggal ………………… dengan ini mengajukan
permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak
2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pendaftaran SK Hak
15. Pencatatan………………………………

4. Atas bidang tanah hak / tanah Negara :

Terletak di :……………………………………………………...…………………….
Desa / Kelurahan :……………………………………………………………………………
Kecamatan :……………………………………………………………………………
Kabupaten : Badung
Nomor Hak :……………………………………………………………………………
Luas :……………………………………………………………………………

5. Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………

 Semua berkas yang menjadi lampiran permohonan ini adalah sah dan apabila dikemudian
hari dapat dibuktikan itu palsu, pemohon bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku

REGISTER
Badung, ...................................
305 Hormat Kami,
301
302
303
No. Berkas
(__________________________)
No. Kepada Yth.:
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Badung

Dengan hormat,
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :

(gelar ditulis dibelakang)

Tempat/ Tanggal lahir :

Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

2. Dalam hal ini bertindak untuk atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama :
Tempat/ Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Nomor Ktp :
Alamat :

3. Mengajukan permohonan Pendaftaran Hak atas Tanah Pertama Kali melalui proses Pengakuan / Penegasan Hak atas
Tanah yang kami kuasai berdasarkan Surat Kuasa Nomor : …………………………………., tanggal ………………
………………………………….
4. Atas bidang tanah hak milik adat :
Terletak di : ……………………………………………
Desa / Kelurahan : ……………………………………………
Kecamatan :
Kabupaten : Badung
Pipil / SPPT No. : ……………………………………………
Luas : …………………………………………… M2
5. Untuk melengkapi permohonan dimaksud, Bersama ini kami lampirkan :
1. …………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………………….
6. …………………………………………………………………………………………………….
7. …………………………………………………………………………………………………….
8. …………………………………………………………………………………………………….
9. …………………………………………………………………………………………………….
10. …………………………………………………………………………………………………….

……………… , ……………………….
Hormat Kami

Materai 10.000

(_______________________________)
 LAMPIRAN PERMOHONAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

(gelar tulis dibelakang)

Tempat / Tanggal Lahir :

Nomor KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

(apabila lebih dari 1 orang tambah lampiran) ………………….. lembar

Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya memang benar dengan itikad baik menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / Banjar / Subak *) :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Badung
Pipil / SPPT Nomor :
Luas :±
Penggunaan : sawah / Ladang / Pekarangan / Perumahan / Kebun / Kolam ikan / Tempat Ibadah
Batas-Batas Tanah :
Sebelah utara : ………………………………………….
Sebelah timur : ………………………………………….
Sebelah selatan : ………………………………………….
Sebelah barat : ………………………………………….

SKET BIDANG TANAH

 - 177 -

E. FORMAT SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

1. FORMAT SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
UNTUK PEMBERIAN HAK PERTAMA KALI

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................
NIK : .........................................................
Agama : .........................................................
Umur : .........................................................
Pekerjaan : .........................................................
Alamat : .........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan iktikad baik telah

menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : ........................................................
RT/RW : ........................................................
Desa/Kelurahan : ........................................................
Kabupaten/Kota : ........................................................
NIB : ........................................................
Status Tanah : ........................................................
Dipergunakan Untuk : ........................................................

Batas-batas tanah:
Utara : ........................................................
Timur : ........................................................
Selatan : ........................................................
Barat : ........................................................

1. Bidang tanah tersebut adalah benar milik saya bukan milik orang lain
dan statusnya adalah Tanah Negara/Tanah Ulayat/… *);
2. Bidang tanah tersebut saya kuasai secara fisik sejak tahun ……... yang
sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus;
3. Bidang tanah tersebut saya peroleh dari .......... sejak tahun
.................;
4. Penguasaan bidang tanah tersebut dengan iktikad baik dan secara
terbuka oleh saya sebagai yang berhak atas bidang tanah tersebut;
5. Perolehan tanah dibuat sesuai data yang sebenarnya dan apabila
ternyata di kemudian hari terjadi permasalahan menjadi tanggung
jawab pemohon sepenuhnya dan tidak akan melibatkan Kementerian;
6. Bidang tanah tersebut tidak terdapat konflik/sengketa/perkara dan
keberatan dari pihak lain atas tanah yang dimiliki atau tidak dalam
keadaan sengketa;
7. Bidang tanah tersebut tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu
utang/ tidak terdapat keberatan dari pihak Kreditur (apabila
dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang) *);
8. Bidang tanah tersebut bukan aset *):
a. pemerintah/pemerintah daerah/Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah; atau
b. pemerintah/pemerintah daerah/Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah lain, untuk permohonan Hak
Pengelolaan atau Hak Pakai selama dipergunakan yang dimohon
oleh instansi pemerintah.
 - 178 -

9. Bidang tanah tersebut berada di luar kawasan hutan, di luar areal

yang dihentikan perizinannya pada hutan alam primer dan lahan
gambut;
10. Bersedia untuk tidak mengurung atau menutup pekarangan atau
bidang tanah lain dari lalu lintas umum, akses publik dan/atau jalan
air;
11. Bersedia melepaskan tanah untuk kepentingan umum baik sebagian
atau seluruhnya;
12. Bersedia dan sanggup untuk tetap melaksanakan kegiatan Corporate
Social Responsibility (CSR), untuk permohonan Hak Guna Bangunan
dan Hak Pakai dengan jangka waktu yang diajukan oleh Pemohon
badan hukum yang menjalankan kegiatan usahanya di bidang
dan/atau berkaitan dengan sumber daya alam;

Untuk permohonan Hak Guna Usaha ditambahkan pernyataan:

13. Bidang tanah bukan merupakan lahan pertanian pangan produktif
bagi permohonan Hak Guna Usaha dalam rangka percetakan sawah
baru;
14. Bersedia mengelola, memelihara, dan mengawasi serta
mempertahankan fungsi kawasan konservasi bernilai tinggi (High
Conservation Value), fungsi konservasi sempadan badan air atau fungsi
konservasi lainnya;
15. Bersedia dan sanggup untuk tetap melaksanakan kegiatan Corporate
Social Responsibility (CSR) untuk Pemohon badan hukum;
16. Bersedia untuk tetap melakukan tindakan pencegahan termasuk
penerapan pusat penanganan krisis pemadaman kebakaran secara
dini;
17. Bersedia tidak mengusahakan lahan dengan cara membakar.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh

tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian
hari terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini
maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta
tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang saya
terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh:

1. Nama : .............................................................
Umur : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Alamat : .............................................................

2. Nama : .............................................................
Umur : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Alamat : .............................................................

Saksi-saksi : ....................., ..................

1. ........................ Yang membuat pernyataan,
(Meterai)
(...................) (..............................)

2. ........................ Mengetahui,

(...................)
(Kepala Desa/Lurah)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
 PERNYATAAN SILSILAH

Para penandatanganan / pembubuh cap jempol di bawah ini:

Nama :

(gelar tulis dibelakang)

Tempat / Tanggal Lahir :

Kewarganegaraan :

No. KTP/Paspor :

Alamat :

(apabila lebih dari 1 orang, tambah lampiran) …………………………………… orang

Dengan ini membuat silsilah kami adalah sebagai berikut :

Demikian Surat Pernyataan silsilah ini kami buat dengan sebenarnya sesuai dengan kenyataan yang ada, apabila tidak
sesuai dengan kenyataan yang ada kami bersedia bertanggung jawab secara hukum dan bersedia dituntut di pengadilan
sesuai dengan hukum yang berlaku.

Saksi – saksi Mangupura,………………………….

Tandatangan/Cap Jempol
Yang Menyatakan :

1. ____________________________ ( ) Materai 10.000

(KTP. Terlampir)
(_____________________________)

2. ____________________________ ( )
(KTP. Terlampir)
Mengetahui :

1. Klian Br. Adat ……………………… 2. Klian Dinas Br. ………………………

(_________________________________) (_________________________________)

3. Kepala Desa / Lurah 4. Camat …………………………………

(_________________________________) (_________________________________)
 LEMBAR TAMBAHAN : …………………….

1. Nama :
(gelar tulis dibelakang)
Tempat / Tanggal Lahir
:
No. KTP
:
No. KK
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Tanda Tangan
(_________________________)
2. Nama :
(gelar tulis dibelakang)
Tempat / Tanggal Lahir
:
No. KTP
:
No. KK
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Tanda Tangan
(_________________________)
3. Nama :
(gelar tulis dibelakang)
Tempat / Tanggal Lahir
:
No. KTP
:
No. KK
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Tanda Tangan
(_________________________)
4. Nama :
(gelar tulis dibelakang)
Tempat / Tanggal Lahir
:
No. KTP
:
No. KK
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Tanda Tangan
(_________________________)
 SURAT PERNYATAAN WARIS

Para penandatanganan / pembubuh cap jempol di bawah ini:

Nama :

(gelar tulis dibelakang)

Tempat / Tanggal Lahir :

Kewarganegaraan :

No. KTP/Paspor :

Alamat :

(Apabila lebih dari 1 orang, tambah lampiran) ……………………………. Orang.

Dengan ini terlebih dahulu menerangkan :
- Bahwa………………………………………., warganegara ……………………………., semasa hidupnya sebagai
……………………………………., telah meninggal dunia di tempat tinggalnya yang terakhir yaitu di Br.
…………………… Desa/Kelurahan ……………………….., Kecamatan ………………………….., Kabupaten
…………….. pada tanggal ………………… (surat keterangan kematian / akta kematian terlampir) :
- Bahwa semasa hidupnya almarhum ………………………………………. Tersebut diatas telah menikah :
1. Pertama dan terakhir kalinya dengan …………………………………, warganegara ………………………,
pekerjaan …………………..
2. Kedua dengan ………………….………………………. ………………, warganegara ………………………,
pekerjaan …………………..
Yang telah meninggal dunia di tempat tinggalnya yang berakhir pada tanggal ……………………………………… (surat
keterangan kematian/akta kematian terlampir) / yang sampai saat ini masih hidup dan tetap menjalankan dharma jandanya:
- Bahwa dalam perkawinan tersebut, alm …………………………… tersebut di atas berkedudukan sebagai purusa;
- Bahwa dalam perkawinannya tersebut, alm …………………………… tidak mengangkat anak;
Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, maka dengan ini menyatakan :
a. Ahli waris dari alm ………………………………………………… tersebut diatas adalah :
1. ……………………………………………………………………… tersebut,
2. ……………………………………………………………………… tersebut,
3. ……………………………………………………………………… tersebut, dan
4. ……………………………………………………………………… tersebut,
b. Selain yang tersebut diatas, alm …………………………………………………. Tidak mempunyai ahli waris lagi;

Demikian surat pernyataan Waris ini kami buat dengan sebenarnya sesuai dengan kenyataan yang ada, apabila tidak sesuai
dengan kenyataan yang ada kami bersedia bertanggung jawab secara hukum dan dituntut di pengadilan sesuai dengan
hukum yang berlaku.

Saksi – saksi Mangupura,………………………….

Tandatangan/Cap Jempol
Yang Menyatakan :

1. ____________________________ ( ) Materai 10.000

(KTP. Terlampir)
(_____________________________)

2. ____________________________ ( )
(KTP. Terlampir)

Mengetahui …………………
 Mengetahui :

1. Klian Br. Adat ……………………… 2. Klian Dinas Br. ………………………

(_________________________________) (_________________________________)

3. Kepala Desa / Lurah …………………… 4. Camat …………………………………

(_________________________________) (_________________________________)
 LEMBAR TAMBAHAN : …………………….

1. Nama :
(gelar tulis dibelakang)
Tempat / Tanggal Lahir :

No. KTP :

No. KK :

Pekerjaan :

Alamat :

Tanda Tangan (_________________________)

2. Nama :
(gelar tulis dibelakang)
Tempat / Tanggal Lahir :

No. KTP :

No. KK :

Pekerjaan :

Alamat :

Tanda Tangan (_________________________)

3. Nama :
(gelar tulis dibelakang)
Tempat / Tanggal Lahir :

No. KTP :

No. KK :

Pekerjaan :

Alamat :

Tanda Tangan (_________________________)

4. Nama :
(gelar tulis dibelakang)
Tempat / Tanggal Lahir :

No. KTP :

No. KK :

Pekerjaan :

Alamat :

Tanda Tangan (_________________________)

 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN BERSAMA

Para penandatanganan / pembubuh cap jempol di bawah ini:

1. Nama :

(gelar tulis dibelakang)

Tempat / Tanggal Lahir :

Kewarganegaraan :

No. KTP/Paspor :

Alamat :

2. Nama :

(gelar tulis dibelakang)

Tempat / Tanggal Lahir :

Kewarganegaraan :

No. KTP/Paspor :

Alamat :

(Apabila lebih dari 2 orang, tambah lampiran) ……………………………. Orang.

Dengan ini terlebih dahulu menerangkan :
a. Bahwa kami adalah merupakan segenap ahli waris dari alm …………………………………, warganegara
Indonesia, semasa hidupnya sebagai pewaris bertempat tinggal terakhir di …………………………………
b. Bahwa sebagai ahli waris kami secara bersama-sama mewarisi sebidang tanah bekas milik adat dengan identitas
sebagai berikut :
Pipil/SPPT No. ………………..……………………………, luasnya …………………. M2, tertulis atas nama
…………………………………………, terletak di jalan/subak/banjar : ………………………………………,
Desa/Kelurahan ……………………………., Kecamatan ………………………….., Kabupaten Badung;
c. Bahwa kami telah sepakat untuk tidak membagi tanah warisan kami tersebut diatas, akan tetapi tetap menjadi
milik bersama;
d. Bahwa namun demikian bagian dari masing-masing ahli waris adalah sesuai dengan urutan ahli waris yaitu ahli
waris langsung (pancang) atau ahli waris pengganti (anak dari ahli waris pancang yang telah meninggal terlebih
dahulu);
e. Bahwa yang termasuk ahli waris langsung (pancang) adalah :
1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
3. ……………………………………………………
Sedangkan yang termasuk ahli waris pengganti (anak dari ahli waris pancang) adalah :
1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, maka dengan ini kami menyatakan :
1. Tidak akan membagi harta warisan kami diatas, sehingga dengan demikian sertipikat atas tanah tersebut harus
tertulis atas nama kami secara bersama-sama.
2. Walaupun sertipikat tertulis atas nama kami secara bersama-sama, namun dalam sertipikat tanahnya setelah nama
kami harus ditulis besarnya bagian kami, sesuai dengan kedudukan kami dalam pewarisannya, yaitu :
a. Ahli waris langsung (pancang), yaitu :
1) …………………………………………………… sebesar ……………. Bagian*)
2) …………………………………………………… sebesar ……………. Bagian*)
3) …………………………………………………… sebesar ……………. Bagian*)
b. Ahli …..
 b. Ahli waris pengganti (anak dari ahli waris pancang yang telah meninggal terlebih dahulu), yaitu:
1) …………………………………………………… sebesar ……………. Bagian*)
2) …………………………………………………… sebesar ……………. Bagian*)

3. Segala keuntungan dan kerugian yang didapat dan diderita atas tanah tersebut harus ditanggung secara Bersama-
sama sesuai dengan bagaimana masing-masing tersebut.
4. Kesepakatan ini adalah merupakan kesepakatan kami bersama, sehingga apabila terjadi permasalahan diantara
kami, maka kami tidak akan melibatkan pihak lain di luar kami secara hukum.
Demikian surat pernyataan Kepemilikan Bersama ini kami buat denga sebenarnya dan dalam keadaan sadar tanpa ada
tekanan dari pihak manapun juga untuk dapat dijadikan bukti bukti yang sah, dengan disaksikan oleh dua orang saksi
yang tersebut dibawah ini.

Mangupura, ………………………………………..
Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000,-

1. (________________________________) 2. (________________________________)

Saksi-saksi :

1. (________________________________) 2. (________________________________)
KTP Terlampir KTP Terlampir
Mengetahui :

1. Pekaseh Sb. ……………………… 2. Klian Dinas Br. ………………………

(_________________________________) (_________________________________)

3. Kepala Desa / Lurah …………………. 4. Camat …………………………………

(_________________________________) (_________________________________)

Catatan :
Apabila seseorang pewaris meninggal dengan meninggalkan 4 orang anak (A, B, C dan D) maka 4 orang tersebut adalah
ahli waris langsung (pancang). Dari 4 orang ahli waris tersebut, ternyata A telah meninggal terlebih dahulu dan
meninggalkan 2 orang anak (A1 dan A2), maka A1 dan A2 merupakan ahli waris pengganti.
Bagian dari A, B, C dan D masing-masing 1/4 bagian.
Bagian dari A1 dan A2 masing-masing 1/4 (yang merupakan bagian dari A) dibagi 2, atau masing-masing 1/8 bagian.
Dalam kasus ini, maka yang ditulis dalam sertifikat tanahnya menjadi sebagai berikut :
*) B sebesar 1/4 bagian
*) C sebesar 1/4 bagian
*) D sebesar 1/4 bagian
**) A1 sebesar 1/8 bagian
**) A2 sebesar 1/8 bagian
 SURAT KETERANGAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN

Para penandatanganan / pembubuh cap jempol di bawah ini:

1. Nama :

(gelar tulis dibelakang)

Tempat / Tanggal Lahir :

Kewarganegaraan :

No. KTP/Paspor :

Alamat :

2. Nama :

(gelar tulis dibelakang)

Tempat / Tanggal Lahir :

Kewarganegaraan :

No. KTP/Paspor :

Alamat :

(Apabila lebih dari 2 orang, tambah lampiran) ……………………………. Orang.

Dengan ini terlebih dahulu menerangkan :
a. Bahwa kami adalah merupakan segenap ahli waris dari alm ………………………………………., warganegara
………………………., semasa hidupnya sebagai ……………………………… bertempat tinggal terakhir di
……………………………;
b. Bahwa sebagai ahli waris kami secara bersama-sama mewarisi sebidang tanah bekas milik adat dengan identitas
sebagai berikut :
Pipil/SPPT No. ………………..……………………………, luasnya …………………. M2, tertulis atas nama
…………………………………………, terletak di jalan/subak/banjar : ………………………………………,
Desa/Kelurahan ……………………………., Kecamatan ………………………….., Kabupaten Badung;
c. Bahwa kami telah sepakat untuk tidak membagi tanah warisan kami tersebut diatas, akan tetapi tetap menjadi milik
bersama;
d. Bahwa karena tanah warisan kami tersebut luasnya ……………. M2, dan ahli waris berjumlah …….. orang, maka
masing-masing ahli waris seharusnya mendapatkan bagian seluas ……………… M2;
Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, menyimpang dari ketentuan huruf huruf d diatas, kami dengan ini menyatakan
telah setuju dan mufakat untuk memisah dan membagi harta warisan kami sbb :
1. Seluas lebih kurang ………… M2 menjadi milik ………………………………………………… tersebut di atas,
2. Seluas lebih kurang ………… M2 menjadi milik ………………………………………………… tersebut di atas,
3. Seluas lebih kurang ………… M2 menjadi milik ………………………………………………… tersebut di atas,
Demikian berikut segala sesuatu yang telah maupun kelak didirikan dan/atau tertanam di atas tanah tersebut, yang karena
sifat, guna peruntukan dan menurut hukum dianggap sebagai barang tidak bergerak tidak ada yang dikecualikan, tanah
mana telah kami ketahui dengan baik dan benar dan untuk itu telah kami buatkan gambarnya berikut pembagiannya yang
menjadi lampiran dari surat ini.
Selanjutnya kami dengan ini menyatakan bahwa pemisahan dan pembagian harta warisan ini telah dibuat dengan
perjanjian-perjanjian dan ketentuan ketentuan sebagai berikut :
1. Terhitung sejak hari ini, tanah tersebut telah menjadi hak dari yang mendapatkan bagian seperti tersebut diatas,
sehingga oleh karenanya terhitung sejak hari ini pula segala keuntungan yang didapat, demikian pula segala kerugian
dan resiko yang diderita atas tanah tersebut menjadi keuntungan dan resiko dari masing-masing pihak yang
mendapatkan bagiannya

2. ……………………….
2. Oleh karena …………………………. Telah mendapat kelebihan bagian tanah seluas ……. M2 maka dia telah
membayar kelebihan bagian tersebut kepada ………………………………… sebesar Rp. …………………….
Jumlah uang mana dengan ini dinyatakan telah diterima dengan baik dan benar, sehingga untuk penerimaan
jumlah uang tersebut surat ini dinyatakan berlaku pula sebagai tanda bukti penerimaan uang / kwitansi yang sah.
3. Saudara …………………………… tersebut diatas, dalam surat ini tidak mendapat bagian, tetapi yang
bersangkutan telah menerima bagiannya berupa sebidang tanah ……………/ telah mendapatkan sejumlah uang
sebesar Rp. …………………………., jumlah yang mana dengan ini dinyatakan telah diterima dengan baik dan
benar, sehingga untuk penerimaan jumlah uang tersebut surat ini dinyatakan berlaku pula sebagai tanda bukti
penerimaan uang/kwitansinya yang sah.
4. Semua bagian yang telah dibagi seperti tersebut diatas adalah merupakan luas yang kami hitung dengan
mempergunakan perkiraan semata dan kemudian kami pasangi tanda batas masing-masing, sehingga apabila
dikemudian hari ternyata setelah diukur oleh pihak yang berwenang (petugas dari Kantor Pertanahan Kabupaten
Badung) ternyata luasnya berbeda, maka kami sepakat untuk melepaskan hak-hak kami untuk tidak menuntut
antara satu dengan yang lainnya dan menerima luas sesuai dengan hasil pengukuran dari petugas Kantor
Pertanahan Kabupaten Badung.
5. Segala sesuatu yang telah disepakati dalam surat ini adalah merupakan kesepakatan kami secara musyawarah dan
mufakat, sehingga kami telah menerimanya dengan baik.
6. Segala surat dan keterangan yang kami pergunakan untuk membuat surat ini adalah merupakan asli dan dalam
keadaan yang sebenarnya, sehingga surat ini dibuat dalam keadaan yang benar dan apabila tidak sesuai dengan
kenyataan yang ada maka kami bersedia dituntut di Pengadilan sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan
pihak lain diluar kami.
7. Untuk surat ini dengan segala akibatnya kami telah memilih domisili hukum yang tetap dan tidak berubah lagi
pada kantor panitera Pengadilan Negeri di Denpasar.

Demikian Surat Pernyataan Pembagian Harta Warisan ini kami buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar
tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga untuk dapat dijadikan bukti yang sah, dengan disaksikan oleh dua orang
saksi yang tersebut dibawah ini.

Mangupura, ………………………………………..
Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000,-

1. (________________________________) 2. (________________________________)

Saksi-saksi :

1. (________________________________) 2. (________________________________)
KTP Terlampir KTP Terlampir
Mengetahui :

1. Pekaseh Sb ……………………… 2. Klian Dinas Br. ………………………

(_________________________________) (_________________________________)

3. Kepala Desa / Lurah …………………. 4. Camat …………………………………

(_________________________________) (_________________________________)
 LEMBAR TAMBAHAN : …………………….

1. Nama :
(gelar tulis dibelakang)
Tempat / Tanggal Lahir :

No. KTP/Paspor :

No. KK :

Pekerjaan :

Alamat :

Tanda Tangan (_________________________)

2. Nama :
(gelar tulis dibelakang)
Tempat / Tanggal Lahir :

No. KTP/Paspor :

No. KK :

Pekerjaan :

Alamat :

Tanda Tangan (_________________________)

3. Nama :
(gelar tulis dibelakang)
Tempat / Tanggal Lahir :

No. KTP/Paspor :

No. KK :

Pekerjaan :

Alamat :

Tanda Tangan (_________________________)

4. Nama :
(gelar tulis dibelakang)
Tempat / Tanggal Lahir :

No. KTP/Paspor :

No. KK :

Pekerjaan :

Alamat :

Tanda Tangan (_________________________)

 SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Lurah/…………………………… Kecamatan ………………….

Kabupaten / Kota…………………………. dengan ini menerangkan sebagai berikut:
1. Bahwa sebidang tanah seluas …………………..m2 terletak di jalan………………………………………
RT……………..…/RW……….…. Desa/Kelurahan ………..………………… Kecamatan ……………….,
Kabupaten/Kota ………………….. adalah tanah milik bekas tanah ulayat sebagaimana diatur dalam Peraturan
Daerah Nomor …………………Tanggal ……………….. tentang ………………. atau tanah bekas milik Adat
sesuai Girik/Petuk D/Letter C/ Pajak No…….persil…..kelas ……… yang penggunaannya berupa
……………………….., dengan batas-batasnya :
a. Sebelah Utara :
b. Sebelah Timur :
c. Sebelah Selatan :
d. Sebelah Barat :
benar milik …………………………… dan secara fisik dikuasai oleh yang bersangkutan.
2. Bahwa riwayat tanah tersebut menurut catatan Buku Desa/Kelurahan ………………….. adalah sebagai berikut
: .
a. Sebejum tahun 1960, tercatat pada Girik/Petuk D/Letter C Desa/Pajak No ………persil …….. kelas …….
Luas ± ……..m2 atas nama ………………………………………………………………….
b. Pada tahun 1960, ………………………………………………………………………………….
c. Pada tanggal …………………. sebagian seluas ± ……………….. m2 dijual kepada …………………
(bukti peralihan tanggal …………………..) dan telah berubah menjadi Girik/Petuk D/ Letter C/Pajak No
....... atas nama ……………………………………..
d. Dan seterusnya sesuai riwayat pemilikannya.

3. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan aset Pemerintah atau pihak lain dan tidak termasuk dalam kawasan
hutan.

4. Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan pihak lain.

5. Surat Keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah tetapi hanya dipergunakan sebagai
kelengkapan permohonan pendaftaran hak atas tanah bekas milik adat (seitipikat).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa/Lurah/………

(……………………..)
 - 945 -

C. FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

1. FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN PANITIA A

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANG

PANITIA A

Pada hari …, tanggal … bulan … tahun … (…) kami yang

bertanda tangan di bawah ini Anggota Panitia A/Petugas Konstatasi *) yang
bertugas ke lapangan: **)
1. Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................
2. Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................
3. Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : ........................................

Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan lapang dan/atau

sekaligus mengadakan sidang*) atas permohonan Sdr/i. ....., atas bidang
tanah seluas …. terletak di jalan. …, RT/RW … Desa/Kelurahan …,
Kecamatan …, Kabupaten/Kota …, Provinsi …, dengan hasil sebagai
berikut :
1. Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah :
a. Dikuasai/dimiliki oleh ................... berdasarkan ....................
b. Penggunaan Tanah (uraikan dan pedomani Rencana Umum Tata
Ruang Wilayah setempat).
c. Keadaan Tanah (uraikan keadaan fisik tanah di lapangan
misalnya Sawah, Ladang, Kuburan, Kebun, Kolam Ikan,
Perumahan, Industri, Dikelola Pengembang, Lapangan Umum,
Penggembalaan Ternak, dll).
2. Batas-batas bidang tanah yang dimohon (uraikan nama pemilik yang
berbatasan dan tanda-tanda batas misalnya berupa pagar tembok atau
patok-patok).
3. Uraikan jika ada keberatan para pihak pada saat pemeriksaan lapang.
4. Dilampiri dengan bukti dokumentasi berupa foto pada saat
pemeriksaan lapang.

Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Anggota Panitia A
1. Nama ........................... (............................)
NIP.
2. Nama ........................... (............................)
NIP.
3. Nama ........................... (............................)
NIP.
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Sesuaikan dengan jumlah keanggotaan
 - 933 -

B. FORMAT HASIL KEGIATAN PEMERIKSAAN TANAH

1. FORMAT RISALAH PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A

KOP SURAT KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN/KOTA ….

RISALAH PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A

NOMOR ………………………….

Pada hari ini …, tanggal … bulan … tahun… (……..), kami yang

bertanda tangan di bawah ini :
1. ………………………………………. :
…................................................................
2. ………………………………………. :
…................................................................
3. ………………………………………. :
…................................................................

Secara bersama-sama merupakan Panitia Pemeriksaan Tanah “A”

sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Agraria dan Tata
Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor ... Tahun ... jo. Keputusan
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota ... tanggal ... Nomor ..., dan 3 (tiga)
orang Anggota telah datang di lokasi tanah yang dimohon terletak di
Desa/Kelurahan … Kecamatan … Kabupaten/Kota ... Provinsi ..., untuk
mengadakan pemeriksaan atas permohonan hak ... atas nama ...

I. URAIAN MENGENAI PEMOHON

1. Perorangan
a. Nama Pemohon : ……………………………............
b. Domisili/Tempat Kedudukan : ……………………………............
c. Kewarganegaraan : ……………………………............
d. NIK : ……………………………............
e. Pekerjaan : ……………………………............

2. Badan Hukum :
a. Nama Pemohon
b. Domisili/Tempat Kedudukan
c. Akta Pendirian Badan Hukum/
Peraturan Pendirian Perusahaan
c. Pengesahan Badan Hukum
d. Nomor Induk Berusaha
/Tanda Daftar Perusahaan
: ……………………………............
: ……………………………............
: ……………………………............
: ……………………………............
: ……………………………............

II. URAIAN MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letak
a. Jalan : ……………………………............
b. Desa/Kelurahan : ……………………………............
c. Kecamatan : ……………………………............
d. Kabupaten : ……………………………............
e. Provinsi : ……………………………............
2. Luas : ……................ m2/ha
(dalam meter persegi atau
hektar)
 - 934 -

3. Peta Bidang Tanah/Surat Ukur : Tanggal ….… Nomor

……………
NIB ........................................
(tuliskan nomor NIB secara
lengkap)

III. URAIAN ATAS HAK YANG AKAN DITETAPKAN

1. Jenis Hak : ……………………………............
2. Jangka waktu : ……………………………............
3. Penggunaan : …………………………………......
a. Penggunaan Saat ini : ……………………………............
b. Rencana Penggunaan : ……………………………............

IV. URAIAN DATA PENDUKUNG (terlampir)

Sebutkan tanggal dan nomor dokumen
1. ……………………………………………………………………………………..……
2. …………………………………………………………………………………..………
3. Dst

V. DASAR HUKUM
Uraikan dasar hukum yang terkait dengan penetapan Hak …………
1. Undang-Undang ………………………………………………………..….………
2. Peraturan Pemerintah …………………………………………………....………
3. Peraturan Presiden ……………………………………………………..…………
4. Peraturan Menteri ……………………………………………………….………..
5. Dst

VI. URAIAN DAN TELAAHAN ATAS SUBJEK HAK

1. Perorangan
a. Uraian mengenai nama, umur, kewarganegaraan, tempat tinggal
dan pekerjaan pemohon.
b. Kesimpulan pemohon memenuhi syarat sebagai subjek Hak …
dengan menyebutkan dasar hukumnya.

2. Badan Hukum
a. Uraian mengenai nama badan hukum, tempat kedudukan, bidang
usaha, akta pendirian berikut perubahannya (apabila ada),
pengesahan atau persetujuan dari pejabat yang berwenang, dan
Tanda Daftar Perusahaan.
b. Uraian mengenai persetujuan penanaman modal (jika
menggunakan fasilitas Penanaman Modal Dalam Negeri/
Penanaman Modal Asing).
c. Kesimpulan pemohon memenuhi syarat sebagai subjek Hak …
dengan menyebutkan dasar hukumnya.

VII. URAIAN DAN TELAAHAN ATAS OBJEK HAK

1. Data Yuridis :
a. Riwayat Tanah :
Uraikan mengenai status tanah yang dimohon (Tanah Negara,
Tanah Hak, Pelepasan Kawasan Hutan, Tanah Ulayat, dll)
 - 935 -

b. Riwayat perolehan tanah :

Uraikan mengenai:
1) Dasar perolehan tanah (KKPR, dll).
2) Cara memperoleh tanah (misalnya jual beli/pelepasan hak,
hibah, tukar menukar, surat keterangan waris, akta pembagian
hak bersama, lelang, wasiat, putusan pengadilan, pelepasan
kawasan hutan, dll).
3) dst

c. Riwayat Hak Atas Tanah :

Uraikan mengenai hak atas tanah (misalnya bekas HGU yang
diterbitkan berdasarkan SK Kepala ................ dll) atau Tanah
Negara yang belum pernah dilekati dengan sesuatu hak.

d. Pemanfaatan, Penggunaan dan Penguasaan Tanah :

Uraikan mengenai pemanfaatan tanah baik oleh pemohon atau
pihak lain.

2. Data Fisik
Uraikan mengenai :
a. Penggunaan dan pemanfaatan tanah saat ini (existing land use)
dan rencana penggunaan tanah.
b. Izin usaha dari instansi yang berwenang.
c. Kesesuaian Rencana Penggunaan Tanah dengan Rencana Tata
Ruang Wilayah Kabupaten/Kota, Rencana Tata Ruang Wilayah
Provinsi (sebutkan Peraturan Daerah yang mengatur mengenai Tata
Ruang).
d. Hasil Pengukuran kadastral (luas, letak, batas-batas) dengan
menyebutkan Peta Bidang Tanah (tanggal, nomor dan NIB).
e. Ditegaskan bahwa data fisik tersebut di atas telah memenuhi
syarat untuk mendukung penetapan haknya.
f. dst

3. Lain-Lain
a. Uraikan mengenai keberatan, klaim, sengketa, konflik, perkara
(apabila ada).
b. dst

VIII. ANALISIS HAK ATAS TANAH YANG AKAN DITETAPKAN

Analisis secara mendalam dan secara utuh atas seluruh aspek yang
diperlukan bagi penetapan hak atas tanah dimaksud dan dipastikan bahwa
subjek hak memenuhi syarat dalam penetapan hak, objek hak, hak dan
kewajiban penerima hak serta kewajiban Kantor Pertanahan dengan
menyebutkan pasal-pasal yang terkait.
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
IX. PENDAPAT ANGGOTA PANITIA
Uraikan pendapat masing-masing anggota Panitia A.
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
 - 936 -

X. KESIMPULAN
1. Bahwa tanah yang dimohon seluas … sesuai Peta Bidang Tanah
tanggal … Nomor … NIB …
2. Bahwa pada saat pemeriksaan ke lokasi tidak terdapat keberatan dari
pihak lain.
3. Bahwa NJOP Tahun … adalah sebesar … dan NPTTKUP
Kabupaten/Kota … sebesar …
4. Berdasarkan uraian tersebut di atas, permohonan hak … atas nama …
dapat dipertimbangkan untuk diberikan Hak … dengan alasan
permohonan tersebut telah memenuhi persyaratan baik persyaratan
teknis, yuridis maupun administratif sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian Risalah ini kami buat pada hari dan tanggal tersebut di atas
dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

“PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A”

1. ............................................ (.............................................)

2. ............................................ (.............................................)

3. ............................................ (.............................................)
 SURAT KUASA
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini : __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan berhubung dengan kesibukan pekerjaan yang tidak dapat ditinggalkan, maka dengan ini memberi
kuasa kepada : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
_________________________Khusus_____________________________
Untuk dan atas nama pemberi kuasa, mengurus/menyelesaikan segala urusan yang berhubungan dengan pendaftaran
termasuk mengambil sertifikatnya bila telah selesai atas : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
____________________________________________________________

Untuk keperluan tersebut yang diberi kuasa berhak untuk menghadap kepada siapapun dan dimanapun. Khususnya
kepada instansi dan Pejabat di Kantor Pertanahan, memberikan keterangan-keterangan, surat-surat yang diperlukan,
menandatangani surat-surat yang diperlukan, menerima tanda terimanya, dan selanjutnya melakukan segala tindakan
yang diperlukan hingga tercapainya maksud tersebut diatas tanpa ada yang dikecualikan,

………………….. Tgl. ………………….20….

.................. Tgl. .....................20....
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

( ) 1 ( )

2 ( )
Mengetahui,

( )
 SURAT KUASA
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini : __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

5. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

6. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

7. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

8. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan berhubung dengan kesibukan pekerjaan yang tidak dapat ditinggalkan, maka dengan ini memberi
kuasa kepada : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
_________________________Khusus_____________________________
Untuk dan atas nama pemberi kuasa, mengurus/menyelesaikan segala urusan yang berhubungan dengan pendaftaran
termasuk mengambil sertifikatnya bila telah selesai atas : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
____________________________________________________________

Untuk keperluan tersebut yang diberi kuasa berhak untuk menghadap kepada siapapun dan dimanapun. Khususnya
kepada instansi dan Pejabat di Kantor Pertanahan, memberikan keterangan-keterangan, surat-surat yang diperlukan,
menandatangani surat-surat yang diperlukan, menerima tanda terimanya, dan selanjutnya melakukan segala tindakan
yang diperlukan hingga tercapainya maksud tersebut diatas tanpa ada yang dikecualikan,

………………….. Tgl. ………………….20….

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

( ) 1 ( )

2 ( )
BADAN PERTANAHAN NASIONAL DI. 201

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN
PENETAPAN BATAS

Desa / Kelurahan : ………………………….

NIB : ………………………….
I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN
1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan / Blok : ……………………………………………………………………. Banjar ………………….........
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama……………………………………………………………………………. Perorangan/Badan Hukum
KTP/NOPEN (Perorangan) …………………………………………………… Tgl. Lahir : ……………..……
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………...

Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………………………...

Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda Tk. I,II / Desa / Kelurahan / BUMN

Akta Pendirian :No. …………………………………….…… tanggal …………………………………….

Di daftar di pengadilan Negeri …………………………………….. Tanggal ……………… No. ………………

Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari 1 (satu) orang, sehingga ruang ini tidak muat, dapat
disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN
3. SKETSA BIDANG TANAH

4. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama tetangga yang Tanda tangan persetujuan
berkepentingan tetangga
1 Utara :
2 timur :
3 selatan :
4 barat :
5

Halaman 1 dari 6
II. DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH
1. Bukti-bukti Pemilikan / Penguasaan :
a. Sertipikat : HM / HGU / HGB / HPL / HP *) ……...…………………………………………………………
Atas Nama : ……………………………. No. : …………………………… Tanggal …………………………
Sertipikat : Ada / Tidak Ada *)
b. Warisan : ………………………………………………………………………………………
Nama Pewaris : …………………………… Di : …………………………………………………………
Meninggal Thn.:
Surat Wasiat : Ada ** Tidak Ada ** Keterangan Waris *** : ( buatkan bila tidak ada)
c. Hibah/Pemberian : Nama pemberi hibah :
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / akta PPAT / Lisan *) **)
Tanggal : …………… No. akta PPAT : …………………………………………………
(Bila dilakukan secara lisan buatkan surat pernyataan) ***)
d. Pembelian :
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / kwitansi / akta PPAT / Lisan *) **)
Tanggal : …………… No. akta PPAT : …………………………………………………
Nama PPAT :
e. Pelelangan : Risalah lelang **: Thn. Tgl.
Tempat dan nama kantor lelang :
f. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Pejabat yang memutuskan :
Surat Keputusan **) No. : Tgl. :
Persyaratannya : Telah Dipenuhi : Belum Dipenuhi :
g. Perwakafan : Akte (Pengganti *) Ikrar Wakaf ** : No. :
Tanggal :
Nadzir :
h. Lain-lain sebutkan :

2. Bukti Perpajakan : Uraian

a. Petok D/Letter C, girik, kikitir : Kantor yang menerbitkan :

Pajak Hasil Bumi ** Tahun/Tanggal :

b. Verponding/verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan :

Tahun/Tanggal :
c. IPEDA/PBB/SPPT **** Kantor yang menerbitkan :

Tahun/Tanggal :
d. Lain-lain : Sebutkan, bukti dilampirkan :

**) : Bukti terlampir ***) : Surat Pernyataan/Keterangan terlampir

Halaman 2 dari 6
3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah
a. Pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh ………………………………………………………………………
b. Berikutnya pada tahun ……………………………. Oleh ……………………………………………………
diperoleh dengan cara ………………………………………………………………………………………….

c. Penggunaan tanah : Sawah : Ladang : Kebun : Kolam Ikan : Perumahan :

Industri : Perkebunan : Dikelola Pengembang :
Lapangan umum : Pengembangan ternak : Dibiarkan :
4. Bangunan di atas tanah :
a. Jenisnya Rumah hunian : Gudang : Kantor : Bengkel : Toko :
Pagar : Rumah Ibadah :
b. Tidak ada bangunan
5. Status tanahnya
a. Tanah dengan hak adat perorangan : Hak Milik Adat : : Hak Gogol : Hak Sanggan :
Hak Yayasan : Hak Anggaduh : Hak Pakulen :
Hak Norowito :
b. Tanah Negara : HPL : Pemda Propinsi/Kabupaten/Kotamadya :
Dikuasai departemen :
Dikuasai secara perorangan :

Lain-lain, sebutkan :

c. Tanah bagi kepentingan umum : Tanah Kuburan : Tanah Pangonan : Tanah Pasar :
Tanah Lapang : Tanah kas desa :
d. Lain-lain, sebutkan :

6. Beban-beban atas tanah

7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan)

8. Sengketa atas tanah

a. Sedang dalam sengketa (kalua ada uraikan)

b. Tidak ada sengketa

B. YANG MENGUMPULKAN DATA :

Mengetahui :

YANG BERKEPENTINGAN / WAKILNYA

……………………… , ………………….

(………………………………….)

Halaman 3 dari 6
III. KESIMPULAN SATGAS YURIDIS / KEPALA SEKSI PENGUKURAN DAN PENDAFTARAN TANAH / PANITIA
“A”
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa :
1. Pemilik / yang menguasai tanah adalah :

2. Statusnya tanahnya adalah :

a. Tanah Hak : Milik : Milik : HGB : Hak Pakai :
b. Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA : Gogol tetap : Pakulen : Andarbeni :
c. Tanah negara : dikuasai langsung oleh negara : BUMN : Instansi Pemerintah :
Pemda Tk. I, II : Badan Otoritas : Desa/Kelurahan :
d. Lain-lain sebutkan :

Kepada yang menempati, yaitu ………………………………………………. Dapat/tidak dapat diusulkan untuk

diberikan Hak Milik / HGB / HP

3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan tidak diagunkan

4. alat bukti yang diajukan : lengkap Tidak lengkap Tidak ada

Demikianlah kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas-batas tanah dengan :
NIB
Dibuat di
Tanggal
Oleh

KETUA : …………………………………………………………… (……………………………)

ANGGOTA-ANGGOTA : 1. ………………………………………………………… (……………………………)

2. ………………………………………………………… (……………………………)

3. ………………………………………………………… (……………………………)

4. ………………………………………………………… (……………………………)

5. ………………………………………………………… (……………………………)

Halaman 4 dari 6
IV. SANGGAHAN / KEBERATAN
1. Uraian Singkat Sengketa / Sanggahan
a. Terdapat sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah antara berkepentingan dengan (nama)
………………………………………… gugatan ke Pengadilan telah diajukan/tidak diajukan
b. Selama pengumuman ada/tidak yang menyanggah
c. Nama penyanggah : ……………………………………………………………………………………..……
Alamat ………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...........
d. Alasan penyanggah : ………………………………………………………………………………………….
Beserta surat buktinya …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(c dan d di isi bila ada yang menyanggah)
2. Penyelesaian sengketa/sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI/KEPALA KANTOR PERTANAHAN

1. Nama Pemilik / yang berkepentingan
2. Status Tanah : Tanah Milik / Tanah Negara
3. Pertimbangan dalam hal status : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan
dengan berita Acara Pengesahan data fisik dan data
yuridis tanggal ………………………….. hak atas tanah
ini ditegaskan / diakui konversinya menjadi Hak Milik
dengan pemegang haknya ……………………………….
tanpa catatan / dengan catatan ada keberatan (tidak ke
Pengadilan /sedang diproses di Pengadilan dengan/ tanpa
sita jaminan)
b. Diproses melalui pengakuan/pemberian hak.

Kepala Kantor Pertanahan

Catatan : Coret seluruh kata-kata no. 3 bila tidak diperlukan

Halaman 5 dari 6
VI. KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN
Mengingat Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 tahun 1997 jo. SK
Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional tanggal ………………….. No. …………….........
tentang pelaksanaan pendaftaran tanah sistimatik di ........................................................................................
serta memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi yang tercantum dalam daftar isian 201, maka :

1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disyahkan dengan berita acara pengesahan data fisik dan data
yuridis tanggal ………………………. hak atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi hak milik/diakui
sebagai hak milik dengan pemegang hak ……………………………………………………………..
tanpa/dengan catatan ada keberatan ( tidak ke Pengadilan/sedang diproses di Pengadilan dengan/tanpa sita
jaminan)

2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disyahkan dengan berita acara pengesahan data fisik dan data
yuridis tanggal ………………………………………………….. bidang tanah ini statusnya adalah TANAH
NEGARA. Kepada yang menempati/menguasai nama …..……………………………………. dapat/tidak
dapat diusulkan untuk diberikan hak milik/hak guna bangunan /hak pakai dengan membayar uang pemasukan
kepada Kas Negara sebesar Rp. ……………………….…….

3. Berdasarkan Berita Acara Panitia Ajudikasi jo. Pasal …………. Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala
Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 tahun 1997 tanggal ……………….. dan Keputusan Menteri Negara
Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor ……………………. Tahun …………… bidang tanah yang
diuraikan pada d.i. 201 ini ada dalam SENGKETA, sehubungan dengan itu ,proses pensertipikatannya ditunda
sampai diterbitkan Keputusan Lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan tetap.

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan syah, sehingga isi Keputusan ini harus diubah
dan disesuaikan dengan bukti-bukti tersebut, maka hal itu akan dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Ditetapkan di pada tanggal …………………………

Kepala Kantor Pertanahan
Ketua panitia ajudikasi

( )

Catatan : - beri tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih

- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih

Halaman 6 dari 6
 Diisi petugas

KARTU KENDALI
Paraf Tanggal
No. Pelakasaan Kegiatan Keterangan
Diterima Diteruskan
1. Loket II
2. Loket III
3. DI 305
4. DI 301
5. DI 302
6. Koordinator Pengukuran
7. Petugas Ukur
8. Petugas Pemetaan
9. Kasubsi SPP
10. Kasubsi SPP
11. Reg SU
12. Panitia A
13. Pengumuman
14. DI 202
15. Kepala Kantor
16. Pengetikan Sertipikat & DI 204
17. Kasubsi PH
18. Kasi HTPT
19. Kepala Kantor
20. Nomor hak
21. DI 208
22. Loket IV / Stok
 Pendaftaran Tanah Pertama Kali Konversi (Jangka Waktu 98 Hari Kerja)
* untuk Pengukuran 18 Hari Kerja
Persyaratan
1. Formulir permohonan yang sudah diisi dan
ditandatangani pemohon atau kuasanya di atas
materai cukup;
2. Surat Kuasa apabila dikuasakan;
3. Fotocopy iden tas (KTP, KK) pemohon dan kuasa
apabila dikuasakan, yang telah dilegalisir;
4. Asli Buk pemilikan tanah/alas hak milik adat/bekas
milik adat (Akta,Le er C,segel);
5. Foto copy SPPT PBB Tahun berjalan yang telah
dilegalisir;
6. Asli buk SSPD BPHTB Lembar ke ga dan buk
SSP/PPh sesuai dengan ketentuan;
7. Surat pernyataan kesaksian oleh dua orang saksi di
ketahui Lurah;
8. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah
bermaterai dari Pemohon yang disaksikan oleh 2 (dua)
orang saksi.
Keterangan
1. Surat Kuasa yang dibuat diatas
materai Rp 6000, dan dilampirkan
Fotocopy KTP Pemberi dan
Penerima Kuasa;
2. Pas kan bahwa tanda - tanda
batas sudah terpasang dan telah
disetujui oleh pemilik yang
berbatasan;
3. Buk perolehan tanah dapat
berupa Akta (setelah tahun 1998)
atau Segel atau kuitansi sebelum
tahun 1998;
4. Apabila buk perolehan tanah
berupa Akta, dimana sebelumnya
terdapat Perjanjian Pengikaan Jual
Beli (PPJB) atau ada Akta Kuasa
Jual, maka dalam Komparisi Akta
harus termuat;
3
Persyaratan Keterangan

5. Nama yang tercatat dalam SPPT

PBB adalah nama Pemohon atau
Pemilik sebelumnya atau
melampirkan surat keterangan
dari kelurahan apabila nama
dalam SPPT PBBnya bukan nama
pemohon atau pemilik sebelumnya
dan alamat yang tercatat dalam
SPPT PBB harus sesuai dengan
alamat letak tanah yang
dimohon;
6. Buk Setor BPHTB Asli lembar
ke-3 yang telah di verifikasi oleh
Dinas Pelayanan Pajak Pemerintah
Kab. Badung dan tanda buk
bayar dari Bank;
7. Buk setor PPH Asli yang telah
di validasi oleh Kantor Pratama
Wilayah Badung;
8. Pemohon mengetahui dan
menguasai bidang tanah yang
dimohon;
9. Pemohon/Pemilik menandatangani
Surat Pernyataan menerima hasil
pengukuran;
10. Apabila dak diketemukan
ku pan Salinan C/Le er C, perlu
dibuatkan surat keterangan Tanah
Milik Adat dari Kelurahan
dilengkapi dengan Nomor Objek
Pajak SPPT PBB Tahun berjalan
terhadap bidang tanah yang
dimohon;
11. Syarat saksi adalah orang
yang mengetahui riwayat tanah,
cakap untuk melakukan perbuatan
hukum, berdomisili di letak tanah
yang dimohon dan dak ada
hubungan keluarga satu derajat
baik ke atas maupun ke bawah;
12. Apabila dokumen fotocopy belum
dilegalisir, petugas loket
mencocokkan dengan aslinya dan
membubuhkan paraf.

4
 Pendaftaran Tanah Pertama Kali Pengakuan / Penegasan Hak
(Jangka Waktu 98 Hari Kerja) * untuk Pengukuran 18 Hari Kerja
Persyaratan
1. Formulir permohonan yang sudah diisi dan
ditandatangani pemohon atau kuasanya di atas
materai cukup;
2. Surat Kuasa apabila dikuasakan;
3. Fotocopy iden tas (KTP, KK) pemohon dan kuasa
apabila dikuasakan, yang telah dicocokkan dengan
aslinya oleh petugas loket;
4. Asli Buk pemilikan tanah/alas hak milik adat/bekas
milik adat (Akta,Le er C);
5. Foto copy SPPT PBB Tahun berjalan yang telah
dicocokkan dengan aslinya oleh petugas loket dan
penyerahan buk SSPD (BPHTB);
6. Melampirkan buk SSP/PPh sesuai dengan
ketentuan;
7. Surat pernyataan kesaksian oleh dua orag saksi
yang diketahui oleh lurah;
8. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah
bermaterai dari Pemohon yang disaksikan oleh 2 (dua)
orang saksi dan dikuatkan oleh Lurah.
Keterangan
1. Surat Kuasa yang dibuat dibawah
oleh notaris atau surat kuasa yang
dibuat dibawah tangan harus
dibuat diatas materai 6000, dan
dilampirkan Fotocopy KTP Pemberi
dan Penerima Kuasa;
2. Pas kan bahwa tanda - tanda
batas sudah terpasang dan telah
disetujui oleh pemilik yang
berbatasan;
3. Buk perolehan tanah dapat
berupa Akta (setelah tahun 1998)
atau Segel atau kuitansi sebelum
tahun 1998;
4. Apabila buk perolehan tanah
berupa Akta, dimana sebelumnya
terdapat Perjanjian Pengikat Jual
Beli (PPJB) atau ada Akta Kuasa
Jual, maka dalam Komparisi Akta
harus termuat;
5. Nama yang tercatat dalam SPPT
PBB adalah nama Pemohon atau
Pemilik sebelumnya dan alamat
yang tercatat dalam SPPT PBB
harus sesuai dengan alamat letak
tanah yang dimohon;
6. Buk Setor BPHTB Asli lembar 3
yang telah di verifikasi oleh Dinas
Pelayanan Pajak Pemerintah
Kab. Badung;
7. Buk setor PPH Asli yang
telah di validasi oleh Kantor
Pratama Wilayah Badung;
8. Pemohon mengetahui dan
menguasai bidang tanah yang
dimohon;
9. Pas kan bahwa tanda - tanda
batas sudah terpasang dan telah
disetujui oleh pemilik yang
berbatasan;
5
Persyaratan Keterangan

10. Pemohon/Pemilik
menandatangani Surat
Pernyataan menerima hasil
pengukuran;
11. Apabila dak diketemukan
ku pan Salinan C/Le er C, perlu
dibuatkan surat keterangan Tanah
Milik Adat dari Kelurahan
dilengkapi dengan Nomor Objek
Pajak SPPT PBB Tahun berjalan
terhadap bidang tanah yang
dimohon.

Catatan :
Untuk kelengkapan pelaksanaan
pengukuran, apabila ada kekurangan
atau kelebihan luas hasil pengukuran
pemohon wajib melampirkan surat
pernyataan perbedaan luas yang
menerangkan bahwa pemohon
menerima hasil luas pengukuran dan
dak keberatan dengan hasil
pengukuran.

Apabila dokumen fotocopy belum

dilegalisir, petugas loket mencocokkan
dengan aslinya dan membubuhkan
paraf.