WAR No.

PERMOHONAN
PENGUKURAN ULANG

KELURAHAN : _________________
KECAMATAN : _________________
ATAS NAMA : _________________
LUAS : _________________
Kepada
Yth Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Permohonan Pengukuran Kota Parepare
di-
Parepare

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :

N.o. TLP / No. HP :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
No. Tlp/ No. HP :
Alamat :

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor …………………………………………………… Tanggal …………………………………………

Dengan mengajukan permohonan atas bidang yang terletak di jalan …………………………………………………….
RT/RW : / , Kelurahan ……………..…………..…………….., Kecamatan……………………………………….., Kota
Parepare, dengan luas ± m2. (………………………………………………………………………
..………….……………….………………………………………………………………………………………………………………………………. )
Terhadap bidang tanah yang saya mohonkan pengukuran tersebut telah terpasang tanda-tanda batas
sebanyak ………. ( …….…….. ) batang, yang terbuat dari …..……………………………………………………………….…. Di
atas tanah tersebut terdapat ………………..…………………………………………………………………………………………… ..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Identitas(KTP/KK)
2.
3.

Parepare, ……………………………………..
Hormat Kami,

Materai
Rp. 10.000,-
 PERMOHONAN PENGUKURAN
Atas Nama :
Alamat :
Letak Tanah :
- Jalan :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kota : Parepare
Untuk Pelaksanaan

No. Jenis Pekerjaan Tanggal Petugas Paraf

1. Penerimaan dan Pemeriksaan Dokumen Pemeriksa Berkas

Pemohon

2. Penerimaan Pembayaran Biaya Pengukuran Bendahara

- DI 305 No : Penerimaan

3. Pembukuan Kasubsi Pengukuran

- DI 302 No :
Tanggal :
- Pembuatan Surat Tugas
No :
Tgl :
4. Kasi SPP
Tanda tangan Surat Tugas Pengukuran
5. Petugas Ukur
Pengukuran
6. Petugas Ukur
Pembuatan Peta Bidang/Surat Keterangan/
Peta Situasi/SU
7.
Pemeriksaan : Kasubsi Pengukuran
- Data dan Gambar Kasubsi Tematik
- Pemetaan Bidang
8. Kasi SPP
Tanda tangan Surat Keterangan/Peta
Situasi/ Surat Ukur
9. Bendahara
Dibukukan pada DI 307 Penerimaan
No :
10. Loket Pelayanan
Penyerahan Peta Bidang/Surat Keterangan/
Peta Situasi/SU untuk Proses Hak
11. Pemohon
Diserahkan kepada yang bersangkutan
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : …………………………………………………

TempatTanggalLahir : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………

NIK / NIKS : …………………………………………………DFFC

Selaku Pemohon pengukuran untuk( PendaftaranPertama Kali / Pemisahan / Pemecahan ) * atastanah

( Sawah , Kebun , Perumahan , ……………………………. ) * yang terletakdi :

Jalan : ………………………………………………...

Kelurahan : …………………………………………………

Kecamatan : …………………………………………………

Kota : Parepare

Berdasarkan hasil pengukuran oleh petugas Kantor Pertanahan Kota Pareparedengan Surat
TugasNomor : …………………………………. tanggal : ……………………………diperolehluas
………..M2 , sedangkan luas pada Alas Hak ( Rincik Persil Nomor : ………………………………… Kohir
Nomor …………………………… / Akta Jua lBeli / Hibah / Pembagian Hak Bersama / Surat Keterangan
Pengoperan HakGarapan / Penguasaan Nomor : ……………………………………. Tanggal
……………………………)*seluas : …………………… M 2 , dengan demikian terdapat
Kekurangan luas …………………M2.

Bahwa berdasarkan hasil pengukuran tersebut dengan ini Kami menyatakan sebagai

1. Pada saat pengukuran tanah yang Kami mohon Para pemilik tanah yang berbatasan
dan menyetujui batas-batas yang telah terpasang.

2. Bahwa adanya kelebihan / kekurangan luas dari dokumen yang kami lampirkan, maka( Saya
keberatan / Para Pemilik Tanah yang berbatasan tidak keberatan )* karena telah
batas yang disepakati dan persetujuannya telah tertuang dalam Gambar Ukur ( GU ).

Demikian Surat pernyataan ini Saya buat dengan penuh kesadaran, sehat pikiran ,tanpa
dari pihak manapun dan bila mana pernyataan ini tidak benar, maka Saya siap mempertanggung
sesuai hukum yang berlaku.

PERSETUJUAN BATAS BIDANG

Parepare ,

UTARA ( ) ………………………………Yang Menyatakan

TIMUR ( ) ………………………………
Materai 10.000

SELATAN ( ) ………………………………

BARAT ( ) ………………………………-----------------------------------
Utara ( )
Timur ( )
Selatan ( )
Barat ( )
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah in

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
(Selanjutnya disebut "Pemberi Kuasa")

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
(Selanjutnya disebut "Penerima Kuasa")

== Untuk itu Penerima Kuasa baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama dengan Penerima Kuasa
lainnya bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Pemberi Kuasa untuk "Menunjukkan Batas-
Batas Bidang Tanah di Lapangan" atas Sertipikat HM / HP / HGB No………… ………..SU
No……..…………… Luas………….. M2 yang terletak di :

Jalan :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota : Parepare
Demikian Surat Kuasa ini diberikan dengan hak Substitusi dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Parepare,

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Materai 10000

(……………………………) (………………..……………….)
 SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

NIK :

Pekerjaan :

Alamat :

Adalah pemilik tanah Kohir No……………. Persil …………….. Kelas ……………… seluas ± ………………. M 2 yang
terletak di Blok ……………………… Desa/Kelurahan ………………………………. Kecamatan …………………….
…………… Kabupaten/Kota …………………………… berdasarkan……………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut :

1. Telah dipasang patok/tanda batas;

2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran
petugas Kantor Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta
peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak
orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada
gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut di hadapan pihak yang berwenang.
Menyetujui pemilik yang berbatasan: ………………….. , …………………………………..

Sebelah Utara: Yang membuat pernyataan

(…………………………………) (Materai cukup)

Sebelah Timur:

………………………………………….

(…………………………………)

Sebelah Selatan

(………………………………….)

Sebelah Barat

(………………………………….)

*Melampirkan fotocopi KTP para pihak yang bersebelahan/berbatasan atau diketahui oleh
Kepala Desa/Lurah

Sketsa Bidang Tanah

Informasi Sketsa:

1. Harus ada alamat jelas;

2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsur geografis
(jalan, sungai, jembatan).
Kolom Gambar Sketsa Bidang:

Mengetahui

Kepala Desa/Lurah,

.…………………………………….
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama :
Pekerjaan : Notaris/PPAT
Alamat :

Nama :
Pekerjaan : Staf Notaris/PPAT
Alamat :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Untuk itu Penerima Kuasa baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama dengan Penerima Kuasa liannya
bertindak Untuk dan Atas Nama serta mewakili Pemberi Kuasa “Mengurus dan Menandatangani”
melakukan pembayaran atas biaya yang timbul dari segala kegiatan yang berhubungan dengan:

- Pengukuran - Pendaftaran Peralihan Hak

- Pemisahan/Pemecahan/Penggabungan
- Permohonan Penerbitan
Sertipikat/Penggantian Sertipikat
- Permohonan Konversi/Pendaftaran
Hak/Pengakuan HaK
- Perpanjangan Hak
- Pendaftaran SK Hak
- Pendaftaran Hak Tanggungan
- Roya atas Hak Tanggungan
- Perubahan Hak
- Permohonan Kutipan Surat Ukur
- Permohonan SKPT
- …………………………………………………………

Penerima Kuasa menyerahkan Sertipikat beserta dokumen lainnya dan menerima kembali asli
Sertipikat bila hal-hal tersebut di atas selesai setelah pendaftaran atas :
- Hak :
- Nomor :
- Propinsi : Sulawei Selatan
- Kota : Parepare
- Kecamatan :
- Kelurahan :
Pada Kantor Pertanahan Kota Parepare.

Demikian Surat Kuasa ini diberikan dengan hak Substitusi dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana msetinya.
Parepare,
PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA

Mengetahui Materai
Lurah Rp. 10.000,-