PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN PAKIS
DESA AMPELDENTO
Jl. Raya Ampeldento No 14 Kode Post 65154

SURAT KETERANGAN
Nomor : 593 / /35.07.18.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ampeldento Kecamatan Pakis Kabupaten
Malang, menerangkan bahwa :

Nama : SUGIONO

Tempat Tanggal Lahir : Malang, 04-11-1958

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Jl. Sunan Ampel Rt 07 Rw 01 Desa Ampeldento Kec.Pakis

Berdasarkan Surat Keterangan Pendaftran Tanah (SKPT) Nomor 389/2021 yang di

keluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Malang pada tanggal 24-06-2021, Adalah benar
pemilik sebidang tanah yang terletak di Dusun curah ampel Rt. 07 Rw. 01 Desa Ampeldento
Kecamatan Pakis Kabupaten Malang, Sertipikat Hak Milik Nomor 1319, luas 72 M2, NIB
Nomor 1230.1808.01292 atas nama SUGIONO.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui; Pakis, 21 Juli 2021

CAMAT PAKIS KEPALA DESA AMPELDENTO

(_______________________)
SUPRIYADI
NIP :………………………..