PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS

NEGERI 4
JL. TUGU UTARA NO. 1 KOTA MALANG No Telp (0341) 325267 No Fax
(0341) 321296
info@sman4malang.sch.id,
NPSN : 20533667 NSS : 301056101004
MALANG Kode Pos : 65111

SURAT PERNYATAAN PEMILIHAN MAPEL LINTAS MINAT KELAS X

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NEIZAR RIZKY MAULIN

2. NIS : 15647
3. Kelas : X MIPA 4
4. Pilihan Mapel LM 1 : LM 1 - BAHASA DAN SASTRA JEPANG
5. Pilihan Mapel LM 2 : LM 2 - BAHASA DAN SASTRA INGGRIS

Dengan ini saya menyatakan tidak terpaksa dan benar-benar atas keinginan
sendiri dan orang tua dalam memilih mata pelajaran lintas minat dan pilihan
untuk tidak memindahkan mata pelajaran lintas minat lain.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui, Orang
Malang, 20-07-2021

Tua/Wali
Yang menyatakan,

(____________________________) (____________________________)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS

NEGERI 4
JL. TUGU UTARA NO. 1 KOTA MALANG No Telp (0341) 325267 No Fax
(0341) 321296
info@sman4malang.sch.id,
NPSN : 20533667 NSS : 301056101004
MALANG Kode Pos : 65111

BUKTI PEMILIHAN MATA PELAJARAN LINTAS MINAT KELAS X

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

1. Nama Lengkap : NEIZAR RIZKY MAULIN

2. NIS : 15647
3. Kelas : X MIPA 4
4. Pilihan Mapel LM 1 : LM 1 - BAHASA DAN SASTRA JEPANG
5. Pilihan Mapel LM 2 : LM 2 - BAHASA DAN SASTRA INGGRIS

Malang, 20-07-2021

ttd

Wakil Kepala Sekolah Bidang

Kurikulum
______________________________________