PEMERINTAHAN PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1
GEMARANG
Jl. Raya TGP Telp. 0351 3890860 Desa Sebayi Kecamatan Gemarang
Email : smkn1_gemarang@yahoo.co.id smkn1gemarang2008@gmail.com
MADIUN
Kode Pos : 63156

BERITA ACARA
PENILAIAN KINERJA GURU (PKG) SMKN 1 GEMARANG

Pada hari …………………………… tanggal ………………… bulan …………………. tahun dua ribu dua satu,
bertempat di :

Nama Madrasah : SMK Negeri 1 Gemarang

Alamat : Jl. Raya TGP, Desa Sebayi, Kecmatan Gemarang, Kab. Madiun

Telah dilaksanakan Penilaian Kinerja Guru (PKG)

Nama : ………………………………………………………………..
NIP/NUPTK : ………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………

Kegiatan penilaian dilaksanakan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara
dengan warga sekolah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi dokumen / data terhadap
instrumen penilaian kinerja guru.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Guru yang dinilai Gemarang, … Oktober 2021

Penilai

________________________ _______________________
NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala SMK Negeri 1
Gemarang

PUJI RAHAYU, S.Pd

NIP. 196508071996011002