PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 NGAMBAKREJO
Desa Ngambakrejo Kecamatan Tanggungharjo Kabupaten Grobogan

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : 421.2/ /SD/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Ngambakrejo, Koordinator Wilayah
Pendidikan Kecamatan Tanggungharjo, Kabupaten Grobogan, Propinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

1. Nama : MUHAMMAD HERY SETIAWAN

2. NIS : 1855
3. Tempat Tanggal Lahir : Grobogan, 26 April 2014
4. NISN : 3143788275
5. Siswa Kelas : III ( Tiga )
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh Wali Murid :
1. Nama : Harsoyo / Suryati
2. Pekerjaan : Swasta
3. Alamat : Dusun Ngrawing, Kelurahan Ngambakrejo, Kec. Tanggungharjo
Kab. Grobogan
Telah mengajukan pindah sekolah ke SDN 2 Manggarwetan, Bersama ini kami sertakan Laporan Hasil
Belajar yang bersangkutan dan surat permohonan pindah Wali Murid.
Ngambakrejo, 22 Agustus 2022
Kepala Sekolah SDN 2 Ngambakrejo

ENDANG PURJANJI, S.Pd.SD

NIP. 19630817 198802 2 002
Setelah siswa tersebut diterima disekolah tersebut, isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim
kepada kami.

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

DITERIMA TANGGAL :
DI KELAS :

Kepala Sekolah

..................................................
NIP.