Format : S - 12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD Negeri 2 Pojok

Di Tarub

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DARJI
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Sreman RT 04 / RW 09 Desa Pojok Kec. Tawangharjo
Kabupaten Grobogan

Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :

Nama : ZUNURAIN
NIS : 1641
NISN : 0080140024
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : IV (empat)

Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar Negeri Blumbangrejo, Dusun Bagen, RT 03 RW 03

Kel/Desa Blumbangrejo, Kec.Kunduran, Kab. Blora, dengan alasan mengikuti orang tua (Pindah
domisili)
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua/ wali siswa.

Atas perhatian dan kerja sama saudara, kami ucapkan terima kasih.

Pojok, 17 Juli 2017 .

Hormat kami,

Darji
 Format : S – 13
Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 3 1 5 1 1 0 1 3

Sekolah Dasar : SD Negeri 2 Pojok

Alamat : Desa Pojok Kec. Tawangharjo
Kab. Grobogan Prov. Jawa Tengah

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 04 / VII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Pojok Kecamatan Tawangharjo
Kabupaten Grobogan Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

Nama : ZUNURAIN
NIS : 1641
NISN : 0080140024
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : IV (empat)

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/ wali Siswa *) :

Nama : Darji
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Sreman RT 04 / RW 09 Desa Pojok Kec. Tawangharjo
Kabupaten Grobogan
Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar Negeri Blumbangrejo, Dusun Bagen, RT 03 RW 03
Kel/Desa Blumbangrejo, Kec.Kunduran, Kab. Blora, dengan alasan mengikuti orang tua (Pindah
domisili).
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua/ wali siswa.

Pojok, 17 Juli 2017

Kepala Sekolah,

U M A R, S.Pd
NIP 19640211 199103 1 001

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan dikirim kembali
kepada kami.
Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : …………………………………..

STATUS SEKOLAH : …………………………………..
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………..
DESA/KELURAHAN : …………………………………..
KECAMATAN : …………………………………..
KAB./KODYA : …………………………………..
PROVINSI : …………………………………..
DITERIMA TANGGAL : …………………………………..
DI KELAS : …………………………………..
Kepala Sekolah,

NIP.
 Format : S - 12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD Negeri 2 Pojok

Di Tarub

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUPRAPTO
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sreman RT 05 / RW 08 Desa Pojok Kec. Tawangharjo
Kabupaten Grobogan

Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :

Nama : KURNIA ARUF PRATAMA
NIS : 1596
NISN : 009500118
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : III (tiga)

Telah mengajukan pindah ke SEKOLAH DASAR BILINGUAL MUHAMMADIYAH, Jln.Gajah

Mada No 53 Purwodadi-Grobogan, dengan alasan ikut famili (pak Dhe)
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua/ wali siswa.

Atas perhatian dan kerja sama saudara, kami ucapkan terima kasih.

Pojok, 25 Juli 2017 .

Hormat kami,

SUPRAPTO
 Format : S - 12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD Negeri 2 Pojok

Di Tarub

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MOH. JASWADI
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sreman RT 01 / RW 09 Desa Pojok Kec. Tawangharjo
Kabupaten Grobogan

Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :

Nama : MIFTACHUR RIZQI AKBAR
NIS : 1597
NISN : 0097979728
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : III (tiga)

Telah mengajukan pindah ke SD NEGERI 2 TARUB Kecamatan Tawangharjo kab.Grobogan,

dengan alasan “Permintaan Orang Tua”.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua/ wali siswa.

Atas perhatian dan kerja sama saudara, kami ucapkan terima kasih.

Pojok, 17 Juli 2017 .

Hormat kami,

MOH. JASWADI
 Format : S – 13
Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 3 1 5 1 1 0 1 3

Sekolah Dasar : SD Negeri 2 Pojok

Alamat : Desa Pojok Kec. Tawangharjo
Kab. Grobogan, Prov. Jawa Tengah

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 06 / VII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Pojok Kecamatan Tawangharjo
Kabupaten Grobogan Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

Nama : MIFTACHUR RIZQI AKBAR

NIS : 1597
NISN : 0097979728
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : III (tiga)

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/ wali Siswa *) :

Nama : MOH. JASWADI

Pekerjaan : Petani
Alamat : Sreman RT 01 / RW 09 Desa Pojok Kec. Tawangharjo
Kabupaten Grobogan
Telah mengajukan pindah ke SD NEGERI 2 TARUB Kecamatan Tawangharjo kab.Grobogan,
dengan alasan “Permintaan Orang Tua”.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua/ wali siswa.

Pojok, 25 Juli 2017

Kepala Sekolah,

U M A R, S.Pd
NIP 19640211 199103 1 001

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan dikirim kembali
kepada kami.
Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : …………………………………..

STATUS SEKOLAH : …………………………………..
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………..
DESA/KELURAHAN : …………………………………..
KECAMATAN : …………………………………..
KAB./KODYA : …………………………………..
PROVINSI : …………………………………..
DITERIMA TANGGAL : …………………………………..
DI KELAS : …………………………………..
Kepala Sekolah,

NIP.
 Format : S - 12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD Negeri 2 Pojok

Di Tarub

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MOH. ZUHRI
Pekerjaan : Kadus Sreman
Alamat : Sreman RT 03 / RW 09 Desa Pojok Kec. Tawangharjo
Kabupaten Grobogan

Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :

Nama : MUH. YONGNIHAN MARTIYANSAH
NIS : 1598
NISN : 0091899183
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : III (tiga)

Telah mengajukan pindah ke SD NEGERI 2 TARUB Kecamatan Tawangharjo kab.Grobogan,

dengan alasan “Permintaan Orang Tua”.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua/ wali siswa.

Atas perhatian dan kerja sama saudara, kami ucapkan terima kasih.

Pojok, 17 Juli 2017 .

Hormat kami,

MOH. ZUHRI
 Format : S – 13
Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 3 1 5 1 1 0 1 3

Sekolah Dasar : SD Negeri 2 Pojok

Alamat : Desa Pojok Kec. Tawangharjo
Kab. Grobogan, Prov. Jawa Tengah

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 07 / VII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Pojok Kecamatan Tawangharjo
Kabupaten Grobogan Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

Nama : MUH. YONGNIHAN MARTIYANSAH

NIS : 1598
NISN : 0091899183
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : III (tiga)

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/ wali Siswa *) :

Nama : MOH. ZUHRI

Pekerjaan : Kadus Sreman
Alamat : Sreman RT 03 / RW 09 Desa Pojok Kec. Tawangharjo
Kabupaten Grobogan
Telah mengajukan pindah ke SD NEGERI 2 TARUB Kecamatan Tawangharjo kab.Grobogan,
dengan alasan “Permintaan Orang Tua”.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua/ wali siswa

Pojok, 25 Juli 2017

Kepala Sekolah,

U M A R, S.Pd
NIP 19640211 199103 1 001

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan dikirim kembali
kepada kami.
Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : …………………………………..

STATUS SEKOLAH : …………………………………..
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………..
DESA/KELURAHAN : …………………………………..
KECAMATAN : …………………………………..
KAB./KODYA : …………………………………..
PROVINSI : …………………………………..
DITERIMA TANGGAL : …………………………………..
DI KELAS : …………………………………..
Kepala Sekolah,

NIP.
 Format : S - 12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD Negeri 2 Pojok

Di Tarub

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ALI MUTTAQIN
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sreman RT 05 / RW 08 Desa Pojok Kec. Tawangharjo
Kabupaten Grobogan

Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :

Nama : MUH. ZAKHIM ZAIN MAHBUB
NIS : 1599
NISN : 0091410899
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : III (tiga)

Telah mengajukan pindah ke SD NEGERI 2 TARUB Kecamatan Tawangharjo kab.Grobogan,

dengan alasan “Permintaan Orang Tua”.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua/ wali siswa.

Atas perhatian dan kerja sama saudara, kami ucapkan terima kasih.

Pojok, 17 Juli 2017 .

Hormat kami,

ALI MUTTAQIN
 Format : S – 13
Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 3 1 5 1 1 0 1 3

Sekolah Dasar : SD Negeri 2 Pojok

Alamat : Desa Pojok Kec. Tawangharjo
Kab. Grobogan, Prov. Jawa Tengah

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 08 / VII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Pojok Kecamatan Tawangharjo
Kabupaten Grobogan Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

Nama : MUH. ZAKHIM ZAIN MAHBUB

NIS : 1599
NISN : 0091410899
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : III (tiga)

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/ wali Siswa *) :

Nama : ALI MUTTAQIN

Pekerjaan : Petani
Alamat : Sreman RT 05 / RW 08 Desa Pojok Kec. Tawangharjo
Kabupaten Grobogan
Telah mengajukan pindah ke SD NEGERI 2 TARUB Kecamatan Tawangharjo kab.Grobogan,
dengan alasan “Permintaan Orang Tua”.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua/ wali siswa

Pojok, 25 Juli 2017

Kepala Sekolah,

U M A R, S.Pd
NIP 19640211 199103 1 001

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan dikirim kembali
kepada kami.
Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : …………………………………..

STATUS SEKOLAH : …………………………………..
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………..
DESA/KELURAHAN : …………………………………..
KECAMATAN : …………………………………..
KAB./KODYA : …………………………………..
PROVINSI : …………………………………..
DITERIMA TANGGAL : …………………………………..
DI KELAS : …………………………………..
Kepala Sekolah,

NIP.
 Format : S - 12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD Negeri 2 Pojok

Di Tarub

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUPARMI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sreman RT 03 / RW 09 Desa Pojok Kec. Tawangharjo
Kabupaten Grobogan

Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :

Nama : HAEKAL RIZKY RAYA
NIS : 1683
NISN : 0143215258
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : III (tiga)

Telah mengajukan pindah ke SD NEGERI 2 SULURSARI Kecamatan Tawangharjo Kab.Grobogan,

dengan alasan “Permintaan Orang Tua”.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua/ wali siswa.

Atas perhatian dan kerja sama saudara, kami ucapkan terima kasih.

Pojok, 07 September 2021 .

Hormat kami,

SUPARMI
 Format : S – 13
Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 3 1 5 1 1 0 1 3

Sekolah Dasar : SD Negeri 2 Pojok

Alamat : Desa Pojok Kec. Tawangharjo
Kab. Grobogan, Prov. Jawa Tengah

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / / IX / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Pojok Kecamatan Tawangharjo
Kabupaten Grobogan Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

Nama : HAEKAL RIZKY RAYA

NIS : 1683
NISN : 0143215258
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : III (tiga)

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/ wali Siswa *) :

Nama : SUPARMI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sreman RT 03 / RW 09 Desa Pojok Kec. Tawangharjo
Kabupaten Grobogan
Telah mengajukan pindah ke SD NEGERI 2 SULURSARI Kecamatan SULURSARI
Kab.Grobogan, dengan alasan “Permintaan Orang Tua”.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua/ wali siswa

Pojok, 07 September 2021

Kepala Sekolah,

U M A R, S.Pd
NIP 19640211 199103 1 001

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan dikirim kembali
kepada kami.
Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : …………………………………..

STATUS SEKOLAH : …………………………………..
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………..
DESA/KELURAHAN : …………………………………..
KECAMATAN : …………………………………..
KAB./KODYA : …………………………………..
PROVINSI : …………………………………..
DITERIMA TANGGAL : …………………………………..
DI KELAS : …………………………………..
Kepala Sekolah,

NIP.
 Format : S - 12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD Negeri 2 Pojok

Di Tarub

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : WINDARTI
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sreman RT 01 / RW 08 Desa Pojok Kec. Tawangharjo
Kabupaten Grobogan

Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :

Nama : MUHAMAD ILHAM SAFI'I
NIS : 1706
NISN : 3133793393
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : II (Dua)

Telah mengajukan pindah ke SD NEGERI 2 KARANGSARI Kecamatan Semarang Timur Kota

Semarang, dengan alasan “Permintaan Orang Tua”.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua/ wali siswa.

Atas perhatian dan kerja sama saudara, kami ucapkan terima kasih.

Pojok, 14 Juli 2022

Hormat kami,

WINDARTI
 Format : S – 13
Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 3 1 5 1 1 0 1 3

Sekolah Dasar : SD Negeri 2 Pojok

Alamat : Desa Pojok Kec. Tawangharjo
Kab. Grobogan, Prov. Jawa Tengah

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 05 / VII / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Pojok Kecamatan Tawangharjo
Kabupaten Grobogan Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMAD ILHAM SAFI'I

NIS : 1706
NISN : 3133793393
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : II (Dua)

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/ wali Siswa *) :

Nama : WINDARTI
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sreman RT 01 / RW 08 Desa Pojok Kec. Tawangharjo
Kabupaten Grobogan
Telah mengajukan pindah ke SD NEGERI 2 KARANGSARI Kecamatan Semarang Timur Kota
Semarang, dengan alasan “Permintaan Orang Tua”.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua/ wali siswa

Pojok, 15 Juli 2022

Kepala Sekolah,

U M A R, S.Pd
NIP 19640211 199103 1 001

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan dikirim kembali
kepada kami.
Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : …………………………………..

STATUS SEKOLAH : …………………………………..
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………..
DESA/KELURAHAN : …………………………………..
KECAMATAN : …………………………………..
KAB./KODYA : …………………………………..
PROVINSI : …………………………………..
DITERIMA TANGGAL : …………………………………..
DI KELAS : …………………………………..
Kepala Sekolah,

NIP.
 Format : S - 12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD Negeri 2 Pojok

Di Pojok

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NURUL HENI KALBARENI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sreman RT 03 / RW 08 Desa Pojok Kec. Tawangharjo
Kabupaten Grobogan

Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :

Nama : AZKIA KHOIRUM MUALISA
NIS : 1697
NISN : 0149690983
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : III (Tiga)

Telah mengajukan pindah ke SD NEGERI 2 BULOH Kecamatan Kunduran Kabupaten Blora,

dengan alasan “Permintaan Orang Tua”.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua/ wali siswa.

Atas perhatian dan kerja sama saudara, kami ucapkan terima kasih.

Pojok, 18 Juli 2022

Hormat kami,

NURUL HENI KALBARENI

 Format : S – 13
Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 3 1 5 1 1 0 1 3

Sekolah Dasar : SD Negeri 2 Pojok

Alamat : Desa Pojok Kec. Tawangharjo
Kab. Grobogan, Prov. Jawa Tengah

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 06 / VII / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Pojok Kecamatan Tawangharjo
Kabupaten Grobogan Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

Nama : AZKIA KHOIRUM MUALISA

NIS : 1697
NISN : 0149690983
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : III (Tiga
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/ wali Siswa *) :

Nama : NURUL HENI KALBARENI

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sreman RT 03 / RW 08 Desa Pojok Kec. Tawangharjo
Kabupaten Grobogan
Telah mengajukan pindah ke SD NEGERI 2 BULOH Kecamatan Kunduran Kabupaten Blora,
dengan alasan “Permintaan Orang Tua”.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah orang tua/ wali siswa

Pojok, 18 Juli 2022

Kepala Sekolah,

U M A R, S.Pd
NIP 19640211 199103 1 001

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan dikirim kembali
kepada kami.
Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : …………………………………..

STATUS SEKOLAH : …………………………………..
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………..
DESA/KELURAHAN : …………………………………..
KECAMATAN : …………………………………..
KAB./KODYA : …………………………………..
PROVINSI : …………………………………..
DITERIMA TANGGAL : …………………………………..
DI KELAS : …………………………………..
Kepala Sekolah,

NIP.