PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI 2 SUMBERBENING
Alamat : RT 12 RW 03 Dsn Pelem Desa Sumberbening
Kecamatan Dongko
E-mail: sdn2sumberbening@yahoo.co.id Kode Pos 66363

NSS :
1 0 1 0 5 1 7 1 3 0 0 6

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 820/ 073 /406.009.04.116/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Sumberbening, Kecamatan
Dongko Kabupaten Trenggalek Propinsi Jawa Timur, menerangkan bahwa :

Nama : MEYDA ANGGUN WULANDARI

Induk Siswa : 1983
NISN : 0115160755
Kelas : 2 ( Dua )
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : RT. 45 RW. 22 DUSUN BANGUN SARI

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama : EDI WARSITO
Pekerjaan : Wiraswasta

telah mengajukan pindah ke SDN 3 Pule dengan alasan Mengikuti Orang Tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua/
wali siswa.
Kepala Sekolah
SDN 2 Sumberbening,

SARWANTO, S.Pd, M.Pd

NIP. 196705021999031005

 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.

NSS :

Nama Sekolah : …………………………………………………………………..

Status Sekolah : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………..
Nama Siswa : …………………………………………………………………..
Diterima di kelas : …………………………………………………………………..
Diterima tanggal : …………………………………………………………………..

……………….., …………………
Kepala Sekolah,

………………………
NIP