PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS PENDIDIKAN
KORWILCAMBIDIK KECAMATAN CIBUAYA
SEKOLAH DASAR NEGERI KALIDUNGJAYA I
Alamat : Dusun Kalidung I Rt 02 Rw 01 Desa Kalidungjaya Kec. Cibuaya Kab. Karawang 41356

NSS :
1 0 1 0 1 2 2 1 5 0 2 5

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 820/170 /SD.90/III /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Kalidungjaya I, Kecamatan
Cibuaya Kabupaten Karawang Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : ARIPIN APRILIANSYAH

Induk Siswa : 171801008
NISN : 0114971088
Kelas : IV (Empat)
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dsn Kalidung II Rt 005 Rw 004 Desa Kalidungjaya

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama : SRI MURNI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

telah mengajukan pindah ke SD Negeri 05 Desa Seri Kembang Kec. Muara Kuang Kab. Ogan ilir
dengan alasan Mengikuti Orangtua
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
Kepala Sekolah
SD Negeri Kalidungjaya I

MARKIYAH,S.Pd
NIP. 19650920 200003 2 001

 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.

NSS :

Nama Sekolah : …………………………………………………………………..

Status Sekolah : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………..
Nama Siswa : …………………………………………………………………..
Diterima di kelas : …………………………………………………………………..
Diterima tanggal : …………………………………………………………………..

……………….., …………………
Kepala Sekolah,

…………………………
NIP