PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI CIKAWUNG CULAMEGA
Alamat : Kp. Cikawung Desa Cikuya Kec. Culamega Kab. Tasikmalaya

bNo Statistik Sekolah 123456789012

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

No.: 421.2/045/Sd-ckw/VIII/2023

Yang bertanda-tangan di bawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri Cikawung, Kecamatan Culamega, Kabupaten
Tasikmalaya, Provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa:

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

NIS/ NISN :

Jenis Kelamin :

Sesuai permintaan pindah sekolah dari Orang Tua siswa tersebut di bawah ini:

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Telah mengajukan pindah sekolah dari Sekolah SD Negeri Cikawung ke,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Kecamatan …………….,
Kabupaten ………. dengan alasan …………………...

Culamega, 2023
Kepala Sekolah,

MUSTOPA ARIPIN, S.Pd.

NIP. 19650712 1988 03 1 012

……………………………………………………………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Nomor Statistik Sekolah:

Nama Sekolah :

Status Sekolah :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Diterima Tanggal :

Di Kelas :