PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI TAMBAKSARI 03
KECAMATAN KEDUNGREJA
Alamat: Jl Kayim M Rusdi Desa Tambaksari Kec. Kedungreja Kab.Cilacap Jawa tengah
CILACAP Kode Pos 53263

Format S 12
SURAT PERMOHONAN PINDAH
Kepada
Yth. Kepala Sekolah Dasar
SD Negeri Tambaksari 03
Di Tambaksari

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SRI HIDAYATI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Awiluar Rt/Rw 001/001 Desa Kedungreja Kec.Kedungreja
Kab. Cilacap, Propinsi Jawa Tengah.

Bapak / ibu / wali dari siswa

Nama : ALVIN HIDAYAT
TTL : Cilacap, 08 Juli 2012
Nomor Induk : 4146
NISN : 3123439105
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : V (lima)

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa kelas tersebut diatas ke SD Swasta
Tunas Pembangunan Jl. Sawah Lio Raya No.67 Kel. Jembatan Lima Kec. Tambora Jakarta
Barat , pada Tahun Pelajaran 2023/2024 dengan alasan Mengikuti Orang Tua

Atas perhatiannya dan kerjasama bapak / ibu / saudara, kami ucapkan terima kasih.

Tambaksari, 4 Sept 2023

Hormat Kami

SRI HIDAYATI
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI TAMBAKSARI 03
KECAMATAN KEDUNGREJA
Alamat: Jl Kayim M Rusdi Desa Tambaksari Kec. Kedungreja Kab.Cilacap Jawa Tengah
CILACAP Kode Pos 53263

Format S 13
1 0 1 0 3 0 1 0 1 0 1 8

Sekolah Dasar : SD NEGERI TAMBAKSARI 03

Alamat : JL. Kayim M Rusdi Tambaksari

Surat Keterangan Pindah Sekolah

Nomor : 421.2/0030/K 15.44/15/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Tambaksari 03 Kecamatan
Kedungreja Kabupaten/Kotamadya Cilacap, Propinsi Jawa Tengah Menerangkan bahwa :
Nama : ALVIN HIDAYAT
TTL : Cilacap, 08 Juli 2012
Nomor Induk : 4146
NISN : 3123439105
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : V (lima)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / siswa
Nama : SRI HIDAYATI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Awiluar Rt/Rw 001/001 Desa Kedungreja Kec.Kedungreja
Kab. Cilacap, Propinsi Jawa Tengah.
Telah mengajukan pindah ke SD Swasta Tunas Pembangunan Jl. Sawah Lio Raya No.67
Kel. Jembatan Lima Kec. Tambora Jakarta Barat , pada Tahun Pelajaran 2023/2024, dengan
alasan Mengikuti Orang Tua.
Bersama ini kami serahkan buku laporan hasil belajar (Rapor) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah dari orang tua / wali siswa.
Tambaksari, 4 September 2023
Kepala Sekolah
SD Negeri Tambaksari 03

SRI SUDARMIYATI, S.Pd

NIP.19651016 198608 2 001

Setelah anak tersebut diterima di sekolahan ini, isian dibawah ini harap diisi dan lembar
kedua dikirim kembali pada sekolahan asal.

NSS : 101030101018
Nama Sekolah :............................
Alamat :............................
Desa/Kelurahan :............................
Kecamatan :............................
Kabupaten/Kota :............................
Diterima tanggal :............................
Di kelas :............................