PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI TEGALSARI 04
KECAMATAN SIDAREJA
Jalan Makam Pahlawan Rt 03 Rw 03 Tegalsari Sidareja  53261
Email : sdntegalsari_04@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
No. 421.2/ 005 / K.23.29 /TAHUN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUMARDI, S.Pd
NIP : 19621105 198405 1 001
Jabatan : Kepala SD Negeri Tegalsari 04

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut di bawah ini benar-benar pernah sekolah
di SD Negeri Tinggarjaya IX / SD Negeri Tegalsari 04 Kecamatan Sidareja kabupaten Cilacap
dan telah Tamat / Lulus.

Nama : KHAMIMAH
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Induk Siswa : 117
Tempat/Tgl Lahir : Cilacap, 18 Juni 1979
Nama Orang Tua : DALIMAN / NGADIRAH
Alamat : Dusun Jati Rt.02 Rw.01 Desa Jati Kecamatan Udan Awu
Kabupaten Blitar

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Cilacap, 22 Februari 2021

Mengetahui,
Kepala SDN Tegalsari 04

SUMARDI, S.Pd
NIP. 19621105 198405 1 001