PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

UPT. DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KEC. SIDOARJO

SMP NEGERI 3 SIDOARJO
Alamat : Jl. Raden Patah No.95, Pucanganom, Kec. Sidoarjo, Kabupaten Sidoarjo,
Jawa Timur 61213

SURAT KETERANGAN WALI

Nomor : 192 /SD-79/XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMP Negeri 3 Sidoarjo Kecamatan. Sidoarjo
Kab. Sidoarjo, menerangkan bahwa :

Nama : AINUN SULKHA

Tempat TGL. Lahir : Sidoarjo, 03 Maret 1997
Alamat : Kutuk Barat RT 012 RW 008 Sidokare Kecamatan Sidoarjo.
Pekerjaan : Rumah Tangga

Nama tersebut di atas adalah benar Wali dari:

Nama : DANI YULIANTO

NIS/NISN :
Tempat TGL. Lahir :
Alamat :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 06 Januari 2023

Wali Kepala Sekolah,[]5\

MANSUR ADI SARTAJA WITARYA, S.Pd SD

NIP. 196201011984101028
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
UPT. DINAS PENDIDIKAN KEC. SUKARESMI
SD NEGERI KARYASARI 4
Alamat : Kp. Pasir Muruy Ds. Karyasari Kec. Sukaresmi Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.1/ 168 /SD-79/VIII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri Karyasaro 04 Kecamatan Sukaresmi Kab.
Pandeglang, menerangkan bahwa :

Nama : PERIYANA
NIS/NISN : 720/ 0059006324
Tempat TGL. Lahir : Pandeglang, 17-12-2005
Alamat : Kp. Babakan Kayun Ds. Karyasari Kec. Sukaresmi Kab.
Pandeglang.
Nama orang tua : Rahmat

Nama tersebut di atas adalah benar siswa SD Negeri Karyasari 4 yang duduk di kelas 6, dan
masih aktif belajar.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karyasari, 27 Agustus 2016

Kepala Sekolah

ADI SARTAJA WITARYA, S.Pd SD

NIP. 196201011984101028
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
UPT. DINAS PENDIDIKAN KEC. SUKARESMI
SD NEGERI KARYASARI 4
Alamat : Kp. Pasir Muruy Ds. Karyasari Kec. Sukaresmi Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.1/ 169 /SD-79/VIII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri Karyasaro 04 Kecamatan Sukaresmi Kab.
Pandeglang, menerangkan bahwa :

Nama : WINDA
NIS/NISN : 798
Tempat TGL. Lahir : Pandeglang, 19 September 2010
Alamat : Kp. Babakan Kayun Ds. Karyasari Kec. Sukaresmi
Kab. Pandeglang.
Nama Orang tua : Pardi

Nama tersebut di atas adalah benar siswa SD Negeri Karyasari 4 yang duduk di kelas 1, dan
masih aktif belajar.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karyasari, 27 Agustus 2016

Kepala Sekolah

ADI SARTAJA WITARYA, S.Pd SD

NIP. 196201011984101028
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
UPTD. PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KEC. SUKARESMI
SD NEGERI KARYASARI 4
Alamat : Kp. Pasir Muruy Ds. Karyasari Kec. Sukaresmi Kab. Pandeglang 42281

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.1/ 170 /SD-79/VIII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri Karyasari 4 Kecamatan Sukaresmi Kab.
Pandeglang, menerangkan bahwa :

Nama : WINDI
NIS/NISN : 799
Tempat TGL. Lahir : Pandeglang, 19 Septemebr 2010
Alamat : Kp. Babakan Kayun Ds. Karyasari Kec. Sukaresmi
Kab. Pandeglang.
Nama Orang tua : Pardi

Nama tersebut di atas adalah benar siswa SD Negeri Karyasari 4 yang duduk di kelas 1, dan
masih aktif belajar.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karyasari, 27 Agustus 2016

Kepala Sekolah

ADI SARTAJA WITARYA, S.Pd SD

NIP. 19620101 198410 1 028