Surat Kehilangan Ijasah

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 2 JAWILAN
Alamat : Jln. Gabus - Pamarayan Km. 02 Ds. Junti Kec. Jawilan – Serang 42177
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.7/ 25/420/SMPN.02/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMPN 2 Jawilan Kecamatan Jawilan Kabupaten
Serang Propinsi Banten berdasarkan surat keterangan lapor No. Pol STPL/500/II/2018/SPK A
Tanggal 21 Pebruari 2018 ( Terlampir ) dengan ini menerangkan:
Nama : MARNA
Tempat/Tgl Lahir : Serang, 20 April 1991
Anak : Edi
Alamat : Kp. Pasir Luhur Rt/Rw: 006/003 Desa Junti Kec. Jawilan Kab. Serang
Telah kehilangan Ijazah/STTB yang bersangkutan berasal dari SMP Negeri 2 Jawilan dengan
Nomor Induk 04051052.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti Ijazah/STTB Asli yang hilang.
Jawilan, 21 Februari 2018

Kepala SMPN 2 Jawilan
Tempel
Pas Photo
H. RIYADI SANTOSA, S.Pd, M.Pd

NIP. 196304121984031005
Nomor : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Serang
Dr. H. ASEP NUGRAHAJAYA, M.Pd

NIP. 19660217 199103 1 006
Alamat : Jl. Raya Gabus Pamarayan Km. 02 Junti Serang  42177
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 421.7/024/420/SMPN.2/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. RIYADI SANTOSA, S.Pd, M.Pd
NIP : 196304121984031005
Pangkat / Golongan : Pembina Tk.1 / IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah
Berdasarkan Surat Laporan Kehilangan dari Kepolisian Resort Serang No. Pol
STPL/500/II/2018/SPK A Tanggal 21 Pebruari 2018 ( Terlampir ) bahwa atas Nama:
Nama : MARNA
No. Induk Siswa : 04051052
Nama Orang Tua : Edi
Alamat : Kp. Pasir Luhur Desa Junti Kec. Jawilan Kab. Serang
Telah Kehilangan Izajah dengan Nomor Induk 04051052 dan lulus pada Tahun Pelajaran
2006/2007.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.


NIP. 196304121984031005
UPTD PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KECAMATAN JAWILAN
SEKOLAH DASAR NEGERI JUNTI I
Alamat : Jln. Gabus - Pamarayan Km. 2,5 Ds. Junti Kec. Jawilan – Serang 42177
SURAT KETERANGAN
No. 422.1/014/SD-02/IX/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala sekolah SD Negeri Junti I Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang Propinsi Banten berdasarkan surat keterangan lapor No. Pol
STPLK/523/VIII/2013/SPK Tanggal 27 Agustus 2013 ( Terlampir ) dengan ini menerangkan:
Nama : ENDONG
Tempat/Tgl Lahir : Serang, 23 Mei 1983
Anak : EMAD
Alamat : Kp. Mandung Rt.02/01 Desa. Junti Kec. Jawilan Kab. Serang
Telah kehilangan Ijazah/STTB dengan nomor seri 02 04 0a 0059428 yang dikeluarkan tanggal
12 Juni 1997. Yang bersangkutan berasal dari Sekolah Dasar Negeri Junti I dengan Nomor Induk
2398.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti Ijazah/STTB Asli yang hilang.
Jawilan, 03 September 2013

Yang Menyatakan
HADARI, S.Pd
NIP. 196007141982011005
Nomor : .................................................. Mengetahui

Tanggal : .................................................. Kepala UPTD Pendidikan
Kec. Jawilan
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Serang
Drs. MADROJI, MM
NIP. 196205041982121001
Drs. H. DAUD FANSURI, M.Pd

NIP. 196305201992031005
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.7/024/420/SMPN.2/2018
Nama : H. RIYADI SANTOSA, S.Pd, M.Pd
NIP : 196304121984031005
Pangkat / Golongan : Pembina Tk.1 / IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MARNA
STTB yang bersangkutan hilang pada saat perpindahan rumah.

mestinya.


NIP. 196304121984031005
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.7/024/420/SMPN.2/2018
1. Nama : H. RIYADI SANTOSA, S.Pd, M.Pd
Pekerjaan : Kepala Sekolah SMP Negeri 2 Jawilan

Umur : 55 Tahun
Alamat : Kp. Kaman Pasir RT.03/RW.02 Desa Cikande Kec. Cikande
Serang-Banten
2. Nama : Aan Entan, S.Pd
Pekerjaan : Guru
Umur : 46 Tahun
Alamat : Kp.Tegal panjang RT.02/RW 03 Kelurahan Linggasari Kec.
Ciamis Kabupaten Ciamis- Jabar
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa kami berdua Kepala Sekolah dan Guru
SMP Negeri 2 Jawilan dan berdasarkan data di sekolah menerangkan bahwa :
Nama : MARNA
Benar nama tersebut telah mengikuti pendidikan di SMP Negeri 2 Jawilan selama 3 Tahun dan
dinyatakan LULUS Tahun Pelajaran 2006/2007
mestinya.

Yang menyatakan,
1. H. RIYADI SANTOSA, S.Pd, M.Pd

NIP. 196304121984031005
2. Aan Entan, S.Pd

NIP.197111052007011013

Surat Kehilangan Ijasah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Kehilangan Ijasah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jawilan, 21 Februari 2018

H. RIYADI SANTOSA, S.Pd, M.Pd

Dr. H. ASEP NUGRAHAJAYA, M.Pd

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. RIYADI SANTOSA, S.Pd, M.Pd

Jawilan, 21 Februari 2018

H. RIYADI SANTOSA, S.Pd, M.Pd

Jawilan, 03 September 2013

Nomor : .................................................. Mengetahui

Drs. H. DAUD FANSURI, M.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. RIYADI SANTOSA, S.Pd, M.Pd

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

STTB yang bersangkutan hilang pada saat perpindahan rumah.

Jawilan, 21 Februari 2018

H. RIYADI SANTOSA, S.Pd, M.Pd

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. RIYADI SANTOSA, S.Pd, M.Pd

Pekerjaan : Kepala Sekolah SMP Negeri 2 Jawilan

Jawilan, 21 Februari 2018

1. H. RIYADI SANTOSA, S.Pd, M.Pd

2. Aan Entan, S.Pd

Anda mungkin juga menyukai