SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini jum’at tanggal enam bulan Desember dua ribu sembilan belas, saya yang bertanda
tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : M. SYAMSUDIN S.Ag

Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Nomor SK Inpassing
Golongan SK Inpassing
NUPTK
: Jombang 04 November 1967
: Laki – laki
: B.II/3/15678.Kw.13.024300/2011
: IV a
: 643674564820003'3

NRG : 021786902002
Tempat Melaksanakan Tugas : MI Islamiyah Kauman
Alamat Tempat Tugas : Jl. Arjuna 4D Kauman

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Guru Madrasah bukan PNS yang menerima Tunjangan
Profesi Guru, aktif melaksanakan tugas mengajar sebagai guru di RA/Madrasah dengan beban
kerja 24 jam per minggu sesuai dengan aturan pencairan tunjangan profesi guru, selama bulan
Oktober s.d Desember 2019 (selama bulan tersebut tidak pernah mengambil cuti).
Jika dikemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidaksesuaian
data, saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan untu dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 06 Desember 2019

M. SYAMSUDIN S.Ag
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini jum’at tanggal enam bulan Desember dua ribu sembilan belas, saya yang bertanda
tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : SHOFIA HANIM S.Pd.I

Tempat Tanggal Lahir : Jombang 22 Agustus 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor SK Inpassing :
Golongan SK Inpassing :
NUPTK : 5154749651300043

NRG : 120282192052
Tempat Melaksanakan Tugas : MI Islamiyah Kauman
Alamat Tempat Tugas : Jl. Arjuna 4D Kauman

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Guru Madrasah bukan PNS yang menerima Tunjangan
Profesi Guru, aktif melaksanakan tugas mengajar sebagai guru di RA/Madrasah dengan beban
kerja 24 jam per minggu sesuai dengan aturan pencairan tunjangan profesi guru, selama bulan
Oktober s.d Desember 2019 (selama bulan tersebut tidak pernah mengambil cuti).
Jika dikemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidaksesuaian
data, saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan untu dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 06 Desember 2019

SHOFIA HANIM S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini jum’at tanggal enam bulan Desember dua ribu sembilan belas, saya yang bertanda
tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : RIKA KURNIA, S.Ag

Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Nomor SK Inpassing
Golongan SK Inpassing
NUPTK
: Sukabumi 24 Mei 1975
: Perempuan
: B.II/3/15678.Kw.13.003902/2011
: IIIb
: 9856753655300030

NRG : 120282173158
Tempat Melaksanakan Tugas : MI Islamiyah Kauman
Alamat Tempat Tugas : Jl. Arjuna 4D Kauman

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Guru Madrasah bukan PNS yang menerima Tunjangan
Profesi Guru, aktif melaksanakan tugas mengajar sebagai guru di RA/Madrasah dengan beban
kerja 24 jam per minggu sesuai dengan aturan pencairan tunjangan profesi guru, selama bulan
Oktober s.d Desember 2019 (selama bulan tersebut tidak pernah mengambil cuti).
Jika dikemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidaksesuaian
data, saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan untu dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 06 Desember 2019

RIKA KURNIA S.Ag

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini jum’at tanggal enam bulan Desember dua ribu sembilan belas, saya yang bertanda
tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Iftakul Naini S.Pd.I

Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Nomor SK Inpassing
Golongan SK Inpassing
NUPTK
: Jombang 15 Juli 1985
: Perempuan
: B.II/3/15678.kw.13.003003/2011
: IIIa
: 5047-7636-6530-0053

NRG : 150282160115
Tempat Melaksanakan Tugas : MI Islamiyah Kauman
Alamat Tempat Tugas : Jl. Arjuna 4D Kauman

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Guru Madrasah bukan PNS yang menerima Tunjangan
Profesi Guru, aktif melaksanakan tugas mengajar sebagai guru di RA/Madrasah dengan beban
kerja 24 jam per minggu sesuai dengan aturan pencairan tunjangan profesi guru, selama bulan
Oktober s.d Desember 2019 (selama bulan tersebut tidak pernah mengambil cuti).
Jika dikemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidaksesuaian
data, saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan untu dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 06 Desember 2019

Iftakul Naini S.Pd.I