PERNYATAAN KEPALA MADRASAH

TENTANG PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM)

Menyatakan bahwa pada :

Hari : ……………………………………………………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………………………………………………….
Waktu : ……………………………………………………………………………………………….
Bertempat di : RA / MI ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………….

Telah dilaksanakan PKKM (Penilaian Kinerja Kepala Madrasah) Jombang dengan tim penilai:

1. Drs. Hadi Nur Rakhmad, M Pd I. sebagai Penilai I (satu), dan

2. Drs. Rahmad Budiono, sebagai Penilai II (dua)

Kegiatan penilaian dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara
dengan warga madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi dokumen/data
terhadap instrumen penilaian kinerja kepala RA/MI.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jombang, 2022

Yang membuat pernyataan

Kepala RA / MI.,

_______________________
NIP.

SAKSI-SAKSI :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Komite / Yayasan

2 Orang Tua

3 Guru