KOP MADIN

SURAT PERNYATAAN
TENTANG JUMLAH JUMLAH SANTRI
MADRASAH DINIYAH …………………….
TAHUN PELAJARAN: 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………
Jabatan : Kepala Madin ………………………………
Alamat : Ds. …………………. RT. … RW . ……. Kec. ………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Madin : ……………………………………
Tingkat : Ula / Wustha.*)
NSDT : ……………………………………
Alamat Madin : Ds. …………………. RT. ……… RW . ……. Kec. ……………
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur.

Pada Tahun Pelajaran 2020 / 2021 , Memiliki jumlah santri sebanyak ……………… dengan
rincian sebagai berikut :

Kelas Laki –laki Perempuan Jumlah

1
2
3
4

Jumlah Semua

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata ada data
yang tidak benar / Fiktif maka saya siap bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku, dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 10 September 2020.

Kepala Madin……………………….

Drs. MOH. IHSAN

Materai
6.000

………………………………….…..
*) Dibuat rangkap 2 ( Dua )