PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI MENGANTO
Jln. Undar No. 74 Desa Menganto Kecamatan Mojowarno Kabupaten Jombang
Email :sdnmenganto@yahoo.com KodePos 61475

SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Nomor :……………………………

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Sekolah Nomor : ……………………

tanggal ………………tentang Rekapitulasi daftar nilai rata-rata rapor semester 7 sampai
dengan semester 11 aspek pengetahuan, maka dengan ini menyatakan bahwa:

Nama Siswa :
Tempat tanggal lahir :
NISN :
Nomor Induk :

Adalah merupakan Siswa :

TERBAIK …..
BERDASARKAN NILAI RATA-RATA RAPOR ASPEK PENGETAHUAN SEMESTER 7
SAMPAI DENGAN SEMESTER 11 TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan untuk keperluan pendaftaran PPDB SMP di Kabupaten Jombang.

Jombang, …………………….2023
Kepala Sekolah SD Negeri Menganto

Materai

10000

……………………………………
NIP.
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Calon Peserta Didik :

Tempat dan tanggal lahir :
Alamat :
Asal Sekolah :
Nama Orangtua/ Wali :

Dengan ini saya menyatakan bahwa, semua dokumen yang saya unggah ke dalam
system PPDB SMP Jombang adalah benar dan sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang saya unggah tidak benar dan tidak
sesuai dengan kenyataan, maka Panitia PPDB Kabupaten berhak membatalkan
pendaftaran saya dan Saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Mengetahui, Jombang, ……………………2023

Orang tua/ Wali Calon Peserta Didik

Materai

10000

……………………………………. …………………………………….
 KOP DESA/ LURAH

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : …………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : …………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..

Menerangkan dengan sebenar-benarnya, bahwa calon peserta didik :

Nama : ……………………………………………………………
Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………
Nama Orangtua/wali : ……………………………………………………………

Telah berdomisili pada alamat berikut sejak tanggal……., bulan…………,

tahun………….sampai dengan saat pendaftaran periode seleksi PPDB SMP di
Kabupaten Jombang, dengan alamat:
Alamat : Jl. ……………………………………No. ………………………………
RT …………. RW ……………
Dusun
……………………………………….
Desa
……………………………………….
Kecamatan
……………………………………….

Alasan Surat Keterangan Domisili : (pilih dengan cara dilingkari salah satu)
1. Dokumen hilang/ rusak karena dampak bencana alam atau bencana social;
2. Rumah tempat tinggal rusak/ hilang karena dampak bencana alam atau bencana
social.
Demikian surat keterangan saya buat dengan sebenarnya, jika dikemudian hari
diketahui terdapat ketidakbenaran keterangan tersebut, saya bersedia menerima sanksi
hukum sesuai peraturan yang berlaku.

…………..,…………………2022
Mengetahui
Kepala Desa/ Lurah ………………. Ketua RT/RW
Materai

10000
……………………………………….. …………………………………