PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

BADAN KESATUAN BANGSAA DAN POLITIK

Alamat: J. Poros Andoolo No. 1 Telp. ( n408) 22600

Andoolo, 06 Maret 2023

Nomor
Lampiran :0421/5/3025
:1 (satu Berkas
Kepada
Yth. Kepala SMAN, SMKN dan MAN
Perihal Permintaan BerkasS Masing masing
Calon PASKIBRAKA Tingkat Di
Kabupaten Tahun 2023. Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan Upacara Bendera hari kemerdekaan Republik

Indonesia yang ke 78 tahun 2023 tingkat Kabupaten Konawe Selatan, disampaikan
kepada Siswa (i) yang telah melaksanakan seleksi Paskibraka dan dinyatakan lolos
Tingkat Kabupaten dimohon mengirimkan berkas antara lain :
1. Foto Copy Kartu Pelajar 1 (satu) Lembar
2. Foto Copy Kartu Keluarga1 (satu) Lembar
3. Salinan Halaman Rapor yang mencantumlkan nilai akademik 1 (satu) Lembar
4. Surat lzin dari orang tua 1 (satu) Lembar
5. Surat lzin dari Sekolah 1 (satu) Lembar
6. Surat Keterangan Sehat Dari faskes Setempat 1 (satu) Lembar
Berkas peserta harus di bawa serta di Kantor Dinas Pemuda Dan Olahraga
Kabupaten Konawe Selatan pada pada Hari/Tangeal Senin, 13 Maret 2023 sekaligus
melakukan Ukur Baju Untuk Peserta Yang dinyatakan lolos.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima
kasih.

Plt. KEPALA BADAN

ERIN
KESAÉOAU BANGSA DAN POLITIK

BADAN KESAANPANGSA

D A N E K

ALMDN,S.Ag. M.Si
AWEPehbina Tk.l, Gol. V/b
Nip.19680306 198803 1 007
Tembusan
1. Bupati Konawe Selatan (sebagai laporan) di Andoolo;
2. Inspektur Daerah Kabupaten Konawe Selatan di Andoolo;
3. Arsip
LAMPIRAN IV

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Kepala Sekolah : …………………………………………………...………..

NIP/NIK : ………………………………………………………………
Nama Sekolah : ………………………………………………………………
Alamat Lengkap Sekolah : ………………………………………………………………
No. Handphone : ………………………………………………………………
E-Mail Sekolah : ……………………………………………………………….

Dengan Ini Menyatakan Memberikan Izin Kepada:

Nama : ………………………………………………………………
NIS : ………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat Lengkap Peserta Didik : ……………………………………………………………..
Kelas : ………………………………………………………………
No. Handphone : ………………………………………………………………

Untuk mengikuti seluruh tahapan Pembentukan Paskibraka tahun 2023 dan Pelaksanaan Tugas
Paskibraka Sesuai hasil seleksi dan keputusan Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka tahun 2023.
sekolah mematuhi semua keputusan Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka tahun 2023 dan tidak
akan mengajukan tuntutan apapun atas Keputusan Panitia tersebut.

Demikian surat izin ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan

Materai
6000

…………………………………….
LAMPIRAN VI

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang tua/wali : ……………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………..
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………….
No. Handphone : …………………………………………………………………..

Orang tua/wali dari

Anak (Nama) Lengkap : ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………….
Nama Sekolah : …………………………………………………………………
Alamat Sekolah : ………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………..
No. Handphone : …………………………………………………………………..

Sesuai dengan Hasil Seleksi Paskibraka Tingkat Kabupaten Tahun 2023 sebagai Peserta Paskibraka,
menyatakan bahwa saya selaku Orang tua/wali :

1. Memberi izin sepenuhnya kepada anak saya sebagaimana tersebut di atas untuk mengikuti
Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten tahun 2023 dan seluruh
rangkaian acara kegiatan Paskibraka Tingkat Kabupaten tahun 2023.
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia Penyelenggara
Kegiatan Diklat Paskibraka Kabupaten 2023

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan

Materai
6000

…………………………………….
LAMPIRAN V

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………
Sekolah : …………………………………………………………………..
Asal Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………
Asal Provinsi : ………………………………………………………………….
No. Handphone : …………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan:

1. Mematuhi dan melaksankan Peraturan Pembetukan Paskibraka dan Pelaksanaan
Tugas Paskibraka.
2. Mematuhi dan melaksankan seluruh Persyaratan calon Paskibraka sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian dari tidak terpisahkan dari
pernyataan ini;
3. Bersedia menerima sanksi dari Panitia Pelaksana Pembentukan Paskibraka apabila
tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 1dan 2 tersebut
diatas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari
pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan

Materai
6000

…………………………………….