FORMULIR

DATA IDENTITAS KADER POSYANDU

PUSKESMAS ONEKORE
TAHUN 2023

Nama Lengkap Kader : ………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Alamat Domisili
a. Jalan : ………………………………………………………………….
b. RT/RW : ………………………………………………………………….
c. Kelurahan : ………………………………………………………………….
d. Kecamatan : ………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………….
Tempat Tugas : ………………………………………………………………….
No. KTP : ………………………………………………………………….
No. Hp/WA : ………………………………………………………………….
Email aktif : ………………………………………………………………….
Kepemilikan JKN
a. No. JKN : a. Ya b. Tidak
b. Faskes : ………………………………………………………………….

NB:
1. Lampirkan photo copy KK dan KTP
2. Lampirkan photo copy Kartu JKN
3. Lampirkan photo copy buku tabungan aktif
4. Photo ukuran maksimal 5 Mb dengan dimensi 1x1

Data ini diminta dari Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Promosi Kesehatan
dan Pemberdayaan Masyarakat untuk dimasukkan dalam aplikasi Microsite guna melihat keaktifan
Posyandu, keaktifan kader dan kecakapan kader.

Ende,
Yang mengisi biodata

=...................................................=