DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………
…………………………………………………
Menerangkan dengan sebenarnya :
PENDIDIKAN

1. Tahun ……... s/d ………. : Lulus dari SMA ……………………….….

2. Tahun ………. s/d ………. : Lulus dari Universitas …………..…….

PENGALAMAN KERJA

1. Tahun ……... s/d ………. : ……….………………….………………………

2. Tahun ……... s/d ………. : ……….………………………….………………

PENGALAMAN ORGANISASI

1. Tahun ……... s/d ………. : ……….………………….……………………..

2. Tahun ……... s/d ………. : ……….………………….…………………….
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.
…………, ………………… 2023

Hormat Saya

………………………….
 SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………….…….…..…..…………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………….…..…..……………...
Pekerjaan : ………………………………….……..……..………………
Agama : …….……………………..…………..……………………….
Jenis Kelamin : ……..……………..…………………………………………..
Alamat Lengkap : ...…..…………………………………………………………..
……………………..……………………………………….….
……………………………………………..…….…………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah

Kecamatan………………….…………..........… Kelurahan ………………....………………..........

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui .............. ,................ 2023

Ketua/Pengurus SLS Yang Menyatakan

.................................................. ..................................................
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI, MENGUASAI DAN DAPAT
MENGGUNAKAN GADGET/TABLET/SMARTPHONE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Agama : ……………………………………….………
Jenis Kelamin : ……………………………………….………
Alamat : …………………………………….…………
…………………………………………..……
Merk & Tipe Handphone : ……………………………………….………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki, menguasai dan

dapatmenggunakan gadget/tablet/smartphone dengan spesifikasi sebagai
berikut:
a. Menggunakan Operating System Android, dengan versi minimal
adalah4.0.3;
b. Memiliki memori system (RAM) minimal 4 GB;
c. Memiliki memori internal minimal tersisa 2 GB
d. Memiliki fitur GPS;
e. Dapat terkoneksi dengan internet, baik melalui wifi atau jaringan
3G/4G/LTE.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untukdigunakan sebagaimana mestinya.
………,………………… 2023
Yang menyatakan

………………………….

Catatan :

*) Spesifikasi Gadget/Tablet/Smartphone disesuaikan dengan persyaratan petugas

menurut kegiatan
 SURAT LAMARAN PEKERJAAN

…………… , ………… 2023

Perihal : Lamaran Pekerjaan
Lampiran : .............berkas

Kepada Yth.

Kepala Badan Pusat Statistik

Kabupaten/Kota*) …………………………………

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Nomor Telepon : …………………………………………………………………….

Sehubungan dengan informasi terkait Rekrutmen Petugas Pendataan Awal

Regsosek, bersama surat ini saya mengajukan permohonan lamaran kerja sebagai
Petugas Sensus Pertanian 2023 sebagai Koseke/PML/PPL*) yang bertugas di
Kecamatan …………………………. Desa/Kelurahan*)…………………………………..

Untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan, saya lampirkan juga berkas-

berkas sebagai berikut :
1. fotokopi ijazah pendidikan terakhir,
2. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/identitas lainnya ,
3. pas foto ukuran 3×4 cm dan 4×6 cm terbaru,
4. daftar riwayat hidup,
5. surat pernyataan bertempat tinggal, dan
6. surat pernyataan memiliki dan menguasai penggunaan gadget/tablet/smartphone

Demikian surat lamaran ini saya sampaikan. Besar harapan saya untuk dapat
diterima dalam pekerjaan ini. Atas perhatian dan kesempatan yang diberikan,
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

………………………………………..
*) coret yang tidak perlu