Lampiran 2

SURAT IZIN ORANG TUA WALI

Yang Bertanda Tangan di bawah ini

Nama : …………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Alamat Lengkap : …………………………………………………….
Orang/ Tua Wali Dari : …………………………………………………….
Anak (Nama Lengkap) : …………………………………………………….
Umur : …………………………………………………….
Asal Sekolah : …………………………………………………….
Asal Kabupaten/ Kota : …………………………………………………….
Asal Provinsi : …………………………………………………….
Alamat Rumah Lengkap : …………………………………………………….

Sesuai dengan surat Pemberitahuan Seleksi Calon Peserta Seleksi Pasukan

Pengibar Bendera Pusaka (PASKIBRAKA) tingkat Kabupaten Bandung Tahun 2021
Nomor : 427 /251/BID.POK 2021 tanggal 16 Maret 2021 sebagai Calon Peserta Seleksi
PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Bandung Tahun 2021 menyatakan bahwa saya :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya sebagaimana tersebut diatas untuk
mengukuti Calon Peserta Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Bandung Tahun
2021 dan seluruh rangkaian acara kegiatan Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten
Bandung Tahun 2021.
2. Tidak akan menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia
Penyelenggara Seleksi Kegiatan Calon Peserta PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten
Bandung Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakaan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

……………………….
Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini

Nama : …………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Sekolah : …………………………………………………….
Asal Sekolah : …………………………………………………….
Asal Kabupaten/ Kota : …………………………………………………….
Asal Provinsi : …………………………………………………….

Sesuai dengan surat Pemberitahuan Seleksi Calon Peserta Pasukan Pengibar

Bendera Pusaka (PASKIBRAKA) tingkat Kabupaten Bandung Tahun 2021 Nomor : 427
/251/BID.POK 2021 tanggal 16 Maret 2021 sebagai Calon Peserta Seleksi PASKIBRAKA
Tingkat Kabupaten Bandung Tahun 2021 menyatakan bahwa saya :

1. Pada waktu seleksi Calon PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Bandung duduk di kelas
X
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia
Penyelenggara Seleksi Kegiatan Calon PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Bandung

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakaan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Yang menyatakan

KepaDinas Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Bandung Materai 10.000,-

……………………..
………………………………….
NIP
 MENGGUNAKAN KOP SEKOLAH ASAL
Lampiran 4

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang Bertanda Tangan di bawah ini

Nama : …………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………….
NIP/NIK : …………………………………………………….
Alamat Sekolah : …………………………………………………….
No Telp/Fax : …………………………………………………….
Kepala Sekolah dari : …………………………………………………….
Nama Murid/Anak Didik : …………………………………………………….
Umur : …………………………………………………….
Asal Sekolah : …………………………………………………….
Asal Kabupaten/ Kota : …………………………………………………….
Asal Provinsi : …………………………………………………….
Alamat Rumah Lengkap : …………………………………………………….

Sesuai dengan surat Pemberitahuan Seleksi Calon Peserta Seleksi Pasukan

Pengibar Bendera Pusaka (PASKIBRAKA) tingkat Kabupaten Bandung Tahun 2021
Nomor : 427 /251/BID.POK 2021 tanggal 16 Maret 2021 sebagai Calon Peserta Seleksi
PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Bandung Tahun 2021 menyatakan bahwa saya :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut
diatas untuk mengikuti Seleksi PASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Bandung Tahun
2021 dan seluruh rangkaian acara dimaksud.

2. Tidak akan menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia
Penyelenggara Seleksi Calon AnggotaPASKIBRAKA Tingkat Kabupaten Bandung
Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakaan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

…………………………