SURAT PENGUNDURAN DIRI PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Adalah orangtua/wali peserta didik dari :

Nama : …………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
NIS/NISN : …………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Dengan ini menyataka bahwa anak yang bersangkutan di atas, saya tarik
pendidikannya dari SDN 021 Ciporeat dengan alasan :
1. ………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………..

Demikian surat ini saya buat sebagai bukti pengunduran diri anak saya dari
SDN 021 Ciporeat.

Bandung, ………………………..
Yang membuat pernyataan

(…………………………………….)