KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN LAPUMPUNG SELATAN
Jl. Indra Bangsawan No. 06 Kalianda

SURAT PERNYATAAN PEMUSNAHAN FILE SOAL UJIAN AKHIR SEMESTER (UAS)

SEMESTER GENAP – TP. 2017/2018

Pada hari ini ....... tanggal.................... Bulan ............. Tahun dua ribu
Sembilan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………

Pangkat/Gol :………………………………………………….

Tempat Tugas : …………………………………………………

Jabatan :………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa semua yang berkenaan dan berkaitan

dengan Dokumen Soal UAS Semester Genap Madrasah Ibtidaiyah (MI) Tahun
Pelajaran 2018/2019 di Kabupaten Lampung Selatan, baik dalam bentuk draft
maupun tulisan tulisan yang berhubungan dengan naskah soal tersebut TELAH
KAMI MUSNAHKAN dan kami akan menjaga kerahasiaan Naskah Soal UAS MI
Semester genap TP. 2018/2019 yang telah kami susun.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Membuat Pernyataan

……………………………………..
No. Nama Alamat No HP TTD
No. Nama Alamat No HP TTD
No. Nama Alamat No HP TTD