SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

(PKKS 2020)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Kepala Sekolah : DELEIS DJUNEDI, S.E

NIP : -
Nama Sekolah : SMP PUI RAUDHAH TEGALTAMAN

Menyatakan bahwa berdasarkan Surat Tugas Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten

Indramayu Nomor : 090/2132 Pemb. SMP Tim Penilai Kinerja Tahunan Kepala Sekolah yang
terdiri dari :

1. Drs. H. KHARIRI, M. Pd
Nip: 196208181988031009
2. Drs. H. SHOLEH, M. Pd
Nip: 196110101982111003
3. DR. SUPRIYANTO, S. Pd., M. MPd
Nip: 196704091991031006

Telah melaksanakan Penilaian Kinerja Kepala Sekolah pada SMP PUI RAUDHAH
Tegaltaman hari Sabtu tanggal Empat Belas bulan November tahun dua ribu Sembilan belas.

Kegiatan Penilaian Kinerja dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan
wawancara dengan warga sekolah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap
data yang diperoleh melalui Instrumen Penilaian Kinerja Kepala sekolah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pernyataan ini dibuat tanggal 14 November 2020

di SMP PUI RAUDHAH Tegaltaman
Kepala Sekolah,

DELEIS DJUNEDI, S.E

NIP.-

Saksi-Saksi Nama Tanda Tangan

1. Wakil Guru 1. FITRI FAUZIAH, S.Pd.I 1.

2. Wakil Tenaga Administrasi Sekolah 2. OMAN NURROCHMAN 2.