YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL RAUDHATUL HUDA

SMP PUI RAUDHAH TEGALTAMAN

SUKRA – INDRAMAYU

Alamat : Blok Pondoh Desa Tegaltaman Kecamatan Sukra Kabupaten Indramayu 45257
Email: smppuihtsukra@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor: 016.08/SMP-PUI-RAUDHAH/X/2020

Kepala SMP PUI RAUDHAH TEGALTAMAN Kabupaten Indramayu memberikan

keterangan bahwa yang tersebut di bawah ini berdasarkan surat perintah tugas yang
dikeluarkan oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Indramayu dengan Nomor 090/2132
Pemb. SMP pada tanggal 24 Agustus 2020 tim PKKS yang terdiri atas:

1. Drs. H. KHARIRI, M. Pd
Nip: 196208181988031009
2. Drs. H. SHOLEH, M. Pd
Nip: 196110101982111003
3. DR. SUPRIYANTO, S. Pd., M. MPd
Nip: 196704091991031006

Telah melaksanakan visitasi penilaian kinerja kepala sekolah pada tanggal 14 November
2020.
Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara
dengan warga sekolah dalam rangka verifikasi, serta validasi terhadap data dan informasi
yang diberikan oleh sekolah melalui Instrumen PKKS.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tegaltaman, 14 November 2020

Kepala Sekolah,

DELEIS DJUNEDI, S.E

NIP
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL RAUDHATUL HUDA
SMP PUI RAUDHAH TEGALTAMAN
SUKRA – INDRAMAYU

Alamat : Blok Pondoh Desa Tegaltaman Kecamatan Sukra Kabupaten Indramayu 45257
Email: smppuihtsukra@gmail.com

BERITA ACARA

Pada hari ini Sabtu tanggal 14 November 2020 bertempat di:

Nama Sekolah : SMP PUI RAUDHAH Tegaltaman

AlamatSekolah : Blok Pondoh, Rt. 13/Rw. 01, Desa Tegaltaman, Sukra - Indramayu

Berdasarkan surat perintah tugas yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
Indramayu dengan “Nomor 090/2132 Pemb. SMP” pada tanggal 24 Agustus 2020, tim PKKS
yang terdiri atas:

1. Drs. H. KHARIRI, M. Pd
Nip: 196208181988031009
2. Drs. H. SHOLEH, M. Pd
Nip: 196110101982111003
3. DR. SUPRIYANTO, S. Pd., M. MPd
Nip: 196704091991031006

Telah melaksanakan visitasi penilaian kinerja kepala sekolah pada tanggal 14 November
2020.Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara
dengan warga sekolah dalam rangka verifikasi, sertavalidasi terhadap data dan informasi
yang diberikan oleh sekolah melalui instrumen PKKS.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaima
namestinya.

KepalaSekolah Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3

DELEIS DJUNEDI, S.E Drs. H. KHARIRI, M. Pd Drs. H. SHOLEH, M. Pd DR. SUPRIYANTO, S. Pd., M. MPd
NIP .................................. Nip: 196208181988031009 Nip: 196110101982111003 Nip: 196704091991031006

Indramayu, 14 November 2020