PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KORWIL BIDANG PENDIDIKAN KEC. LUNYUK
SEKOLAH DASAR NEGERI JELAPANG
Jalan Lintas Lunyuk-Sumbawa Kecamatan Lunyuk Kode POS 84373

SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Syamsi Hidayat, S.Pd
NIP : 19610718 198203 1 008
Jabatan : Kepala Sekolah
Asal Sekolah : SDN Jelapang, Kec. Lunyuk, Kab. Sumbawa
Telepon/HP :-
menerangkan bahwa peserta didik atas nama;
1. Nama Lengkap : Fika Lala Gustia Amanah
NISN : 0096549643
Kelas : V (Lima)
2. Nama Lengkap : Dinda Oktalisa
NISN : 0098643624
Kelas : V (Lima)
*dan seterusnya sesuai jumlah peserta lomba
1. Benar merupakan peserta didik berstatus aktif dari SDN Jelapang
2. Mengikuti lomba Kompetisi Sains Nasional (KSN) SD.
3. Data-data peserta didik yang telah didaftarkan pada sistem Pusat Prestasi Nasional
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
4. Telah mendapatkan persetujuan Sekolah untuk mengikuti lomba Pusat Prestasi Nasional.
5. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Lunyuk, 22 Juni 2021
Kepala Sekolah

SYAMSI HIDAYAT, S.Pd

NIP. 19610718 198203 1 008