Surat Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 26 BANYUASIN I
NPSN 10644891 NSS 101110103078
Alamat: Jalan Swadaya I Desa Sungai Gerong Kec. Banyuasin I
(0711)7690010 Fax. (0711) 7690020 website : www.diknasba.infoemail: infi 2diknasba.info
kode pos 30763
Mariana, Juli 2012

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Banyuasin
di
Pangkalan Balai
SURAT PENGANTAR
NOMOR: 422/0 /SDN 26 BA.I/2012
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 26 Banyuasin I
menyampaikan
No Nama Barang / Surat Jumlah Keterangan
1 Surat Pengantar Penyampaian laporan 2 Disampaikan dengan

Pertanggung Jawaban Dana Bantuan eksamplar hormat, untuk diproses
Operasional Sekolah Gratis Provinsi sebagaimana mestinya.
Triwulan I Tahun 2012, Sekolah Dasar Atas kebjakan bapak saya
Negeri 26 Banyuasin I ucapkan terima kasih
Demikianlah semoga maklum.
Kepala Sekolah
Drs.SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001
DINAS PENDIDIKAN
NPSN 10644891 NSS 101110103078
Alamat: Jalan Swadaya I Desa Sungai Gerong Kecamatan Banyuasin I
(0711)7690010 Fax. (0711) 7690020 website : www.diknasba.infoemail: infi 2diknasba.info kode pos 30763
SURAT TUGAS
NOMOR :422/025/SDN 26 BA.I/2011
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 26 Banyuasin I, dengan
ini memberikan tugas kepada :
Nama : RUMIA ELMA DEWITAMA,S.Pd SD

NIP : 19660606 198804 2 003
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 26 Banyuasin I
Untuk menyampaikan laporan usul berkas dokumen calon peserta sertifikasi tahun 2011 atas
nama :
Nama : RUMIA ELMA DEWITAMA,S.Pd SD

NIP : 19660606 198804 2 003
Nama : MARDALENA
NIP : 19611110 198202 2 008
Nama : ZUBAIDAH
NIP : 19600508 198202 2 001
Nama : EMILIA
NIP : 196600109 198508 2 002
Demikian Surat Tugas ini saya buat semoga dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Sungai Gerong, 23 Mei 2011

Kepala Sekolah
Drs.SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001
DINAS PENDIDIKAN
NPSN 10644891 NSS 101110103078
(0711)7690010 Fax. (0711) 7690020 website : www.diknasba.infoemail: infi 2diknasba.info kode
pos 30763
Mariana, 21 Juni 2010

Kepada Yth.
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Banyuasin I
Di
Mariana
SURAT KETERANGAN PINDAH RAYON
Nomor: 421/027/SDN.26 BA.I/2011
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 26 Banyuasi I Desa Sungai Gerong Kecamatan
Banyuasin I Kabupaten Banyuasin Propinsi Sumatera Selatan, menerangkan bahwa:
1. Nama : DWI CAHYO PANGESTU
NISN : 0008737118
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor Peserta : 1.11.11.11.006.019.6
Sekolah Asal : SD Negeri 26 Banyuasin I
2. Nama : META KURNIA TRI ASTUTI
NISN : 9990840739
Nomor Peserta : 1.11.11.11.006.010.7
Asal Sekolah : SD Negeri Banyuasin I
3. Nama : MUHAMMADADZIE PANGESTU
NISN : 9990840737
Nomor Peserta : 1.11.11.11.006.009.8
Asal Sekolah : SD Negeri 26 Banyuasin I
4. Nama : DEPI MAI SARI
NISN : 9990840743
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Peserta : 1.11.11.11.006.012.5
5. Nama : BAMBANG HERIYANTO
NISN : 9990840735
Nomor Peserta : 1.11.11.11.006.023.2
6. Nama : ANGGUN HAITAMI KHOIRUNNISA
NISN : 9990840751
Nomor Peserta : 1.11.11.11.006.015.2
7. Nama : MILAWATI
NISN : 9980328324
Nomor Prserta : 1.11.11.11.006.005.4
8. Nama : WULAN INDAH SARI
NISN : 9990840734
Nomor Peserta : 1.11.11.11.006.008.9
9. Nama : INDRAWATI
NISN : 9990840741
Nomor Peserta : 1.11.11.11.006.011.6
Pindah Rayon dengan Sekolah Tujuan

Nama Sekolah : SMP Negeri I Banyuasin I
Kabupaten / Kota : Banyuasin
Bersama ini kami sertakan buku raport, Formulir F.I . F.2, Foto Copy SKHU yang bersangkutan serta Surat
Permohonan Pinda dari orang tua / Wali Siswa
Kepala SD Negeri 26 Banyuasin I

Drs.SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN BANYUASIN I
Alamat : Jalan Cendana No. 04 Mariana (30763)
Mariana. 22 Juni 2011

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Banyuasin
di
Pangkalan Balai
SURAT KETERANGAN PINDAH RAYON

Nomor: 421/ 0 / UPTDP.BA.I/2011
Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Banyuasin I Kabupaten Banyuasin dengan ini menerangkan
bahwa :
1. Nama : DWI CAHYO PANGESTU
NISN : 0008737118
Nomor Peserta : 1.11.11.11.006.019.6
Sekolah Asal : SD Negeri 26 Banyuasin I
2. Nama : META KURNIA TRI ASTUTI
NISN : 9990840739
Nomor Peserta : 1.11.11.11.006.010.7
Asal Sekolah : SD Negeri Banyuasin I
3. Nama : MUHAMMADADZIE PANGESTU
NISN : 9990840737
Nomor Peserta : 1.11.11.11.006.009.8
4. Nama : DEPI MAI SARI
NISN : 9990840743
Nomor Peserta : 1.11.11.11.006.012.5
5. Nama : BAMBANG HERIYANTO
NISN : 9990840735
Nomor Peserta : 1.11.11.11.006.023.2
6. Nama : ANGGUN HAITAMI KHOIRUNNISA
NISN : 9990840751
Nomor Peserta : 1.11.11.11.006.015.2
7. Nama : MILAWATI
NISN : 9980328324
Nomor Prserta : 1.11.11.11.006.005.4
8. Nama : WULAN INDAH SARI
NISN : 9990840734
Nomor Peserta : 1.11.11.11.006.008.9
9. Nama : INDRAWATI
NISN : 9990840741
Nomor Peserta : 1.11.11.11.006.011.6
Pindah Rayon dengan Sekolah Tujuan

Nama Sekolah : SMP Negeri I Banyuasin I
Kabupaten / Kota : Banyuasin
Berdasarkan permohonan dari orang tua dan Kepala Sekolah, maka dengan ini kami tidak keberatan. Demikianlah
Untuk dapat dimaklumi.
AHMAD IHWANI,S.Pd
NIP 19651115 199011 1 001
SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SITI AMINAH

Tempat / Tgl Lahir : Palembang, 25 Mei 1928
Alamat : Jalan Tegal Binabgun No.90 Rt.08 Rw. 03
Kel. Talang Putri Plaju Palembang.
Dengan ini memberikan kuasa penuh untuk mengambilkan uang pensiun bulan
Juni di Bank Sumsel Babel kepada :
Nama : SETIOKO
Tempat / Tgl Lahir : Plaju Palembang, 16 September 1966
Alamat : Jalan Tegal Binangun No. 94 Rt.08 Rw. 03
Kel. Talang Putri Plaju Palembang
Hubungan Keluarga : Cucu
Demikianlah surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, 02 Mei 2011

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
SETIOKO SITI AMINAH
Mengetahui Ketua RT. 08
SETIOKO
DINAS PENDIDIKAN
NPSN 10644891 NSS 101110103078
Sungai Gerong, 14 Juni 2011
Nomor : 422/024 / SDN 26 BA.I/VI/2011 Kepada

Lampiran : Yth. Bapak Ibu Wali Siswa kls.6
Prihal : Pemberitahuan / Undangan di
Tempat
Dengan hormat
Sehubungan dengan pelepasan siswa kelas VI SD Negeri 26 Banyuasin I Tahun Pelajaran
2010/2011 dan sesuai dengan hasil musyawarah pihak sekolah dengan wali siswa kelas VI hari
Senin tanggal 6 Juni 2011 dengan ini kami sampaikan hasil musyawarah tersebut sebagai
berikut :
1. Pelepasan siswa kelas VI SDN 26 Banyuasin I dilaksanakan di sekolah pada

Tanggal 18 Juni 2011
2. Biaya kegiatan pelepasan ditanggung bersama wali murid kelas VI sebesar Rp.
45.000,- setiap siswa dengan rincian penggunaan dana sebagai berikut :
a. Nasi bungkus 66 buah X 12.500 = 825.000
Dengan Rincian :
- Siswa dan wali kelas VI = 46 orang
- Siswa kelas V = 6 orang
- Guru – guru = 12 orang
- Undangan = 2 orang
b. Air minum 3 dus X 15.000 = 45.000
c. Dekorasi dan dokumentasi = 200.000
Jumlah = 1.025.000
Pengeluaran 1.25.000 dibagi 23 siswa = 44.565
Dibulatkan menjadi Rp.45.000 setiap siswa
Demikian pemberitahuan dari kami, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui Ketua Panitia

Ketua Komite Kepala Sekolah
SUKAMTO Drs.SETIOKO ABDUL MIAT,S.Pd

NIP 19660916 199104 1001 NIP 196010121980111002
DINAS PENDIDIKAN
NPSN 10644891 NSS 101110103078
Mariana, 15 September 2011

Kepada Yth,
Kabupaten Banyuasin
di
Pangkalan Balai
SURAT PENGANTAR
NOMOR: 422/0 /SDN 26 BA.I/2011
Dengan hormat,
menyampaikan
1 Surat Pengantar Penyampaian Laporan 2 Disampaikan dengan

Daftar Tanda Terima Iazah dan SHU eksamplar hormat, untuk diproses
Siswa Kelas VI tahun pembelajaran sebagaimana mestinya.
2011/2012 Atas kebijakan bapak saya
ucapkan terima kasih
Kepala Sekolah
Drs.SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001
SURAT PERMOHONAN PINDAH RAYON
Mariana, 21 Juni 2011
Kepada Yth.
Kepala SDN. 26 Banyuasin I
di
Sungai Gerong
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………
Pekerjaan :…………………………………
Alamat :…………………………………
Orang tua wali murid dari :
Nama :………………………………….
NISN : …………………………………
Jenis Kelamin :………………………………….
Siswa Kelas : VI ( enam ) SDN 26 Banyuasin I
Dengan ini mengajukan permohonan pindah rayon dengan sekolah tujuan :
Nama Sekoalah : SMPN I Banyuasin I

Kabupaten/Kota : Banyuasin
Propinsi : Sumatera Selatan
Keterangan Mutasi : Mendekati tempat tinggal
Demikian permohonan kami, kiranya dapat diproses lebih lanjut. Atas bantuannya diucapkan
terima kasih.
Pemohon
……………………
DINAS PENDIDIKAN
NPSN 10644891 NSS 101110103078
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 422.1/052/SDN.26 BA.I/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 26 Banyuasin I Desa Sungai
Gerong Kecamatan Banyuasin I Kabupaten Banyuasin Propinsi Sumatera Selatan,
menerangkan bahwa:
Nama : EDO SANJAYA

NIS / NISN : 1093 / 0013715339
Jenis Kelamin : Laki - laki
Kelas : V ( lima )
Sesuai dengan permohonan pindah Sekolah oleh orang tua / wali :
Nama : Timbul
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Srinanti Desa Sungai Gerong Kec. Banyuasin I
Telah mengajukan permohonan pindah ke Sekolah Dasar Negeri 1 Tanjung Harapan

Kecamatan Tanjung Lubuk Kabupaten Koba Ogan Komering Ilir Propinsi Sumatera Selatan
dengan alasan turut orang tua pindah tempat tinggal. Bersama ini kami sertakan buku raport
yang bersangkutan serta surat permohonan pindah dari orang tua wali siswa. Demikianlah agar
diproses selanjutnya dan diucapkan terima kasih
Sungai Gerong, 4 September 2012

Kepala Sekolah
Drs. SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001
Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan dikirim kembali
Nama Sekolah :………………………………………..
Status sekolah :………………………………………..
Alamat : ……………………………………….
Desa / Kelurahan :………………………………………..
Kabupate / Kota :………………………………………..
Propinsi :………………………………………..
DINAS PENDIDIKAN
NPSN 10644891 NSS 101110103078

Nomor: 422.1/ 051 /SDN.26 BA.I/2012
menerangkan bahwa:
Nama : EDO SANJAYA

NIS / NISN : 1093 / 0013715339
Kelas : V ( lima )
Sesuai dengan permohonan pindah Sekolah oleh orang tua wali :
Nama : Timbul
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Srinanti Desa Sungai Gerong Kec. Banyuasin I
Telah mengajukan permohonan pindah ke Sekolah Dasar Negeri 1 Tanjung Harapan

Kecamatan Tanjung Batu Kabupaten/Kodya Ogan Komering Ilir Propinsi Sumatera Selatan
dengan alasan turut orang tua pindah. Bersama ini kami sertakan buku raport yang
bersangkutan serta surat permohonan pindah dari orang tua wali siswa. Demikianlah agar
diproses selanjutnya dan diucapkan terima kasih
Sungai Gerong, 4 September 2012

Kepala Sekolah
Drs. SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001
DINAS PENDIDIKAN
NPSN 10644891 NSS 101110103078
(0711)7690010 Fax. (0711) 7690020 website : www.diknasba.infoemail: infi 2diknasba.info
kode pos 30763
SURAT REKOMENDASI PINDAH SEKOLAH

Nomor: 422.1/ 40 /SDN.26 BA.I/2012
menerangkan bahwa:
Nama :
NIS / NISN : …………………………
Jenis Kelamin : …………………………
Kelas : …………………………
Sesuai dengan permohonan pindah Sekolah secara tertuli tanggal 25 Juni 2011 oleh orang tua
wali siswa :
Nama : …………………………
Pekerjaan : …………………………
Alamat : …………………………
Surat izin mutasi pindah sekolah dari Kepala Sekolah SDN 12 Banyuasin I Kecamatan
Banyuasin I Kabupaten/KodyaBanyuasin Nomor: ……………………………, tanggal
………………..2012. Dengan ini pada prinsipnya kami Kepala Sekolah SDN 26 Banyuasin I
menyetujui permohonan pindah tersebut.
Demikianlah agar diproses selanjutnya dan diucapkan terima kasih.
Sungai Gerong, …………. 2012

Kepala Sekolah
Drs. SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001
DINAS PENDIDIKAN
NPSN 10644891 NSS 101110103078
KALENDER PENDIDIKAN SDN 26 BANYUASIN I

TAHUN PEMBELAJARAN 2011-2012

DINAS PENDIDIKAN
NPSN 10644891 NSS 101110103078
(0711)7690010 Fax. (0711) 7690020 website : www.diknasba.infoemail: infi 2diknasba.info kode
pos 30763
KALENDER PENDIDIKAN SDN 26 BANYUASIN I

TAHUN PEMBELAJARAN 2011-2012
Mariana, Juli 2011
Kepala Sekolah
Drs.SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001
Mariana, Juli 2011
Kepala Sekolah
Drs.SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001

DINAS PENDIDIKAN
NPSN 10644891 NSS 101110744891
Lampiran
DATA PROPIL SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SDN. 26 Banyuasin I Desa Sungai Gerong
2. NSS : 101110744891
3. Alamat : Jalan Swadaya I Kampung Bali Desa Sungai Gerong
4. Waktu Belajar : Pagi
5. Tahun Berdiri : 1982
6. Jumlah Gedung : 2 Unit
7. Status Gedung : Milik Pemerintah
a. Surat Izin Mendirikan Bangunan
b. Luas Bangunan Unit I : 27 m x 7 m = 189 m
Unit II : 25,5 m x 7 m = 178,5 m
c. Luas Tanah : 132 m x 60 m = 7920 m
8. Kondisi Bangunan : Baik
9 Jumlah siswa dalan 3 ( tiga ) tahun terakhir :
Kelas Jumlah Siswa / Tahun Keterangan

2009/2010 2010/2011 2011/2012
I 21 24 22
II 22 18 19
III 38 22 15
IV 22 39 20
V 23 22 37
VI 27 23 22
Jumlah 153 149 135
10. Rumah Dinas : a. RD. KS : 1 Rusak Berat
b. RD. G : 6 rusak berat
c. P. PS : roboh

DINAS PENDIDIKAN
NPSN 10644891 NSS 101110103078
11. WC Guru / Murid :1 / 2
12. Mobiler :
a. Meja Kursi Guru : 6 Stel Baik, 4 Stel Rusak
b. Meja Kursi Murid : 113 stel baik, 40 stel rusak
13. Data Ruang Kelas :
a. Kelas I : 1 ruang, baik
b. Kelas II : 1 ruang, baik
c. Kelas III : 1 ruang, baik
d. Kelas IV : 1 ruang, rusak ringan
e. Kelas V : 1 ruang, rusak ringan
f. Kelas VI : 1 ruang, rusak ringan
14. Jumlah rombongan belajar :
a. Kelas I : 1 ruang 22 siswa
b. Kelas II : 1 ruang 20 siswa
c. Kelas III : 1 ruang 15 siswa
d. Kelas IV : 1 ruang 22 siswa
e. Kelas V : 2 ruang 38 siswa
f. Kelas VI : 1 ruang 22 siswa
15. Keadaan Guru :
No Status Guru SLTA D.I D.2 D.3 S.I S.2 S.3

1 Guru PNS 5 4
2 Guru Honor 1 1
3 Penjaga Honor 1
16. Sumber air bersih : Sumur
Mengetahui Sungai Gerong, Agustus 2011

SUKAMTO Drs. SETIOKO

NIP 196609161991041001
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : GUSTI SOSIAWAN, S.Pd. M.Si

NIP : 19620707 198303 1 013
Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Pengawas TK / SD
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuasin
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:
Nama : Drs.SETIOKO
NIP : 19660916 199104 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Kepala Sekolah
Memang benar guru SDN. 26 Banyuasin I TMT 18 Juni 2007 mengajar

mata pelajaran sesuai dengan Sertifikasi ( Profesi ) Bidang Studi PKn kelas V.A,
V.B dan VI dengan beban mengajar 6 jam tatap muka serta aktif melaksanakan
tugas hingga saat ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan

mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan itu tidak
benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Mengetahui Sungai Gerong, Januari 2012

Kecamatan Banyuasin I Pengawas SD Rayon II BA.I
AHMAD IHWANI,S.Pd GUSTI SOSIAWAN,S.Pd. M.Si

NIP 19651115 199011 1 001 NIP 19620707 1983 11 1 015

DINAS PENDIDIKAN
NPSN 10644891 NSS 101110103078

Nomor : 422/047/SDN.26 BA.I/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SDN. 26 Banyuasin I Kecamatan Banyuasin I
Kabupaten Banyuasin Provinsi Sumatera Selatan, menerangkan bahwa :
Nama : RAHMAT KHOERI / HERI
NISN : 9996278889 / 2706
Murid Tingkat / Kelas : IV ( empat )
Sesuai surat permohonan Permohonan Pindah Sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali
siswa tersebut dibawah ini :
Nama : Atun Supardin

Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl. Gotong Royong RT.1 RW.1 Desa Sungai Gerong
Untuk pindah sekolah ke :
Nama Sekolah : SDN. I8 Palembang

NPSN :
Kabupaten / Kota : Palembang
Provinsi : Sumatera Selatan
Keterangan Mutasi : Ikut saudara
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan serta surat permohonan pindah dari
orang tua / wali siswa yang bersangkutan.
Sungai Gerong. 26 September 2011

Kepala Sekolah
Drs. SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001
SURAT KUASA PENGAMBILAN DANA BEASISWA MISKIN SD
Yang bertanda tangan dibawah ini, siswa penerima Beasiswa Miskin SD ( data terlampir ), asal
sekolah SDN 26 Nanyuasin I dengan alamat Jalan Swadaya I Desa Sungai Gerong Kecamatan
Banyuasin I , memberi kuasa kepada :
Nama : Drs. SETIOKO

NIP : 19660916 199104 1 001
Alamat Sekolah : Jalan Swadaya I Desa Sungai Gerong Kec. Banyuasin I
Untuk mengambil dana Beasiswa Miskin sebanyak 11 siswa x Rp.360.000,- = Rp. 3.960.000,-
( Tiga juta sembilan ratus enam puluh ribu rupiah ) di Kantor Pos Pusat Palembang.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Mariana, Mei 2012
Yang Menerima Kuasa a.n. Yang Memberi Kuasa,
Drs. SETIOKO MELLY YANTO

NIP.19660916 199104 1 001
SURAT KUASA KOLEKTIF

Daftar Penerima Beasiswa Miskin SD Priode Tahun 2012
Nama Sekolah : SDN 26 Banyuasin I

Alamat : Jalan Swadaya I Desa Sungai Gerong Kec. Banyuasin I
Desa/ Kelurahan : Sungai Gerong
Kecamatan : Banyuasin I
Kabupaten : Banyuasin
NO Nama Siswa Kelas Jumlah Tanda Tangan
Uang Rp.
1. AGUS SETIAWAN I 360.000,- 1
2 KELFIN RONALDO II 360.000,- 2
3 MELLY YANTO IV 360.000,- 3
4 RAMADANI III 360.000,- 4
5 ANGGI PURNAMA SARI III 360.000,- 5
6 DESTRA PIYADHAN III 360.000,- 6
7 DESTRI PIYADHIN III 360.000,- 7
8 PUTRA PRATAMA II 360.000,- 8
9 MAYASARI I 360.000,- 9
10 M.RAKA ZAMAIKA III 360.000,- 10
11 YUSNIAWATI III 360.000,- 11
Mariana, Mei 2012

Kepala Sekolah
Drs.SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001

DINAS PENDIDIKAN
NPSN 10644891 NSS 101110103078
SURAT KETERANGAN
Nomor : 422/053/SDN.26.BA.I/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 26 Banyuasin I
Kecamatan Banyuasin I Kabupaten Banyuasin Provinsi Sumatera Selatan, dengan ini
menerangkan bahwa :
No Nama Siswa Nama Orang Tua Kelas
1. Muhammad Raka Jamaika Zailani III
2. Detra Piadan Bambang Irawan III
3. Destri Piadin Bambang Irawan III
4. Novitasari Nurhuda V
5. Resma Ajeng Pratiwi Ruslan V
6 Riski Rianturi Hasanudin V
7 Rahamad Yuda Febrian Saputra Marwani VI
8 Kelfin Ronaldo Misran II
9 Anggi Purnama Sari Purwanto III
10 Eko Saputra Sukirno VI
11 Aprian Sundaka Karnata VI
12 Hedra Saputra V
13 Irvan Kurniawan Misran VI
14 Julius Haditama Jakfar VI
15 Mayang Sari Yusuf I
16 Catur Fajar Bahri Asri V
17 Ramadani Mat Neli IV
18 Dwi Septianti Mat Neli V
19 Riki Rianturi Ujang V
20 Yusniawati Yusuf III
Adalah benar sekarang anak tersebut di atas tercatat sebagai siswa aktif di SDN 26
Banyuasin I. Keterangan ini diberikan sebagai persyaratan mendapatkan bantuan dana
Keluarga Harapan.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, semoga dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.
Sungai Gerong, 12 - 12 – 2011

Kepala Sekolah
Drs. SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001

DINAS PENDIDIKAN
NPSN 10644891 NSS 101110103078
Mariana, 20 Februari 2012

Kepada Yth,
Kabupaten Banyuasin
di
Pangkalan Balai
SURAT PENGANTAR
NOMOR: 422/010 /SDN 26 BA.I/2012
Dengan hormat,
menyampaikan
1 Surat Pengantar Usulan Calon 2 Disampaikan dengan

Penerima Dana Beasiswa Miskin eksamplar hormat, untuk diproses
tahunn 2012 sebagaimana mestinya.
Atas kebijakan bapak saya
Kepala Sekolah
Drs.SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001
SURAT KUASA KOLEKTIF

Daftar Penerima Beasiswa Miskin SD Priode Tahun 2011

NO Nama Siswa Kelas Jumlah Uang (Rp) Tanda Tangan

Orang Tua Siswa
1 Rafli I 180.000,-
2 Tito Oktariadi II 180.000,-
3 Anggi Purnama Sari III 180.000,-
4 Yustiawati III 180.000,-
5 Rahmat Hidayat IV 180.000,-
6 Meldalena IV 180.000,-
7 Erwin VI 180.000,-
Jumlah 1.260.000,-
Mengetahui Mariana, 5 Desember 2011

Ketua Komite Sekolah Guru Kepala Sekolah
SUKAMTO RUMIA EDT,S.Pd Drs.SETIOKO
TANDA TERIMA BEA SISWA MISKIN SD TAHUN 2012

NO Nama Siswa Kelas Jumlah Uang (Rp)
1 Rafli I 360.000,-
6 Erwin VI 360.000,-
Jumlah 2.160.000,-
Mengetahui Mariana, 5 Desember 2011

Ketua Komite Sekolah Guru Kepala Sekolah
SUKAMTO RUMIA EDT,S.Pd Drs.SETIOKO

DINAS PENDIDIKAN
NPSN 10644891 NSS 101110103078
Mariana, 12 Desember 2011

Kepada Yth,
Bapak Kepala UPT Pendidikan
di
Mariana
SURAT PENGANTAR
NOMOR: 422/052/SDN 26 BA.I/2011
Dengan hormat,
menyampaikan

Bulanan bulan November 2011 eksamplar hormat, untuk diproses
sebagaimana mestinya.
Atas kebijakan bapak saya

Kepala Sekolah
Drs.SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001

DINAS PENDIDIKAN
NPSN 10644891 NSS 101110103078
SURAT KETERANGAN
Nomor : 422/053/SDN.26.BA.I/2011
menerangkan bahwa :
Nama : Yusniawati
Kelas : III
Nama Orang Tua : Yusuf
Adalah benar sekarang anak tersebut di atas tercatat sebagai siswa aktif di SDN 26
Banyuasin I. Keterangan ini diberikan sebagai persyaratan mendapatkan bantuan dana
Keluarga Harapan.
Sungai Gerong, 12 - 12 – 2011

Kepala Sekolah
Drs. SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001
PEMERINTAH KABUPAEN BANYUASIN

Alamat : Jalan Cendana No. 04 Mariana Kode Pos 30763
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / / UPTD.P/BA.I / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : GUSTI SOSIAWAN,S.Pd, M.Si

NIP : 19620707 198303 1 015
Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Pengawas SD Kecamatan Banyuasin I
Unit Kerja : UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Banyuasin I
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuasin
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Drs. SETIOKO

NIP : 19660916 199104 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
Jabatab : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 26 Kecamatan Banyuasin I
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Kepala SDN 26 Banyuasin I telah menunjukkan

disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Serta masih aktif sampai sekarang dan pada
prisipnya tidak berkeberatan untuk diusulkan menjadi Pengawas SD pada UPT Dinas
Pendidikan Kecamatan Banyuasin I Kabupaten Banyuasin.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar,saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuks
pengsdilan.
Mariana, Januari 2012

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Kela UPT Dinas Pendidikan Pengawas SD
Kecamatan Banyuasin I Kecamatan Banyuasin I
AHMAD IHWANI,S.Pd Drs.SETIOKO

NIP 19651115 199011 1 001 NIP 19660916 199104 1 001

DINAS PENDIDIKAN
TERAKRIDITASI B
NPSN 10644891 NSS 101110103078
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Setioko
NIP : 19660916 199104 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / IIId
Unit Kerja : SDN 26 Banyuasin I
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama : Rumia Elma Dewitama,S.Pd SD

NIP : 19660606 198804 2 003
Pangkat / Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Guru Kelas
Adalah benar Guru Kelas IV SDN 26 Banyuasin I Kabupaten Banyuasin, dengan

beban mengajar 24 ( dua puluh empat ) jam mengajar dalam satu minggu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Sungai Gerong, 11 Januari 2012
Menyetujui
Pengawas Pembina Kepala Sekolah
Gusti Sosiswan,S.Pd, M.Si Drs. Setioko

NIP 19620707 198303 1 015 NIP 19660916 199104 1 001
Mengetahui
Kepala UPT Dinas Pendidikan
Kec. Banyuasin I
Ahmad Ihwani,S.Pd
NIP 19651115 199011 1 001

Alamat: Jalan Cendana No. 04 Mariana Kode Pos 30763
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Banyuasin
Di
Pangkalan Balai
S U RAT PE N GAN TAR

Nomor : 800/ /UPTD.P/BA.I/2012
Bersama ini disampaikan :
No. Isi Surat Banyak Keterangan

1 Usul kenaikan gajih berkala 2 ( dua ) berkas Disampaikan dengan
An. Drs.SETIOKO hormat, untuk dapat
NIP. 19660916 199104 1 001 diproses sebagaimana
Jabatan : Kepala Sekolah mestinya.
Priode : 1 April 2012
Mariana, Januari 2012

AHMAD IHWANI,S.Pd
NIP 19651115 199011 1 001
SURAT PERJANJIAN JUAL BELI

Nama : SRI BUDI HARJO
Tempat/ Tgl. Lahir : Palembang, 08 November 1965
Alamat : Jln. Tegal Binangun Rt. 08 Rw. 03 Kel. Talang Putri Plaju
Palembang.
Pada hari ini Senin tanggal enam Februari dua ribu dua belas, telah menerima uang dari
Sdr. PRIOADI sebesar Rp…………. ,- ( ……………………… juta rupiah ) untuk
pelunasan / pembayaran sebidang tanah + rumah dengan ukuran Panjang …… m X Lebar…….
m.
Setelah pelunasan tersebut di atas Sdr. SUPARMAN Sdr. SRI BUDI HARJO untuk
menempati rumah tersebut sementara waktu mulai dari sekarang sampai akhir bulan Juni 2012.
Demikian Surat Perjanjian / Pelunasan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Yang menerima Yang menyerahkan

( SRI BUDI HARJO ) ( SUPARMAN )
Saksi pertama : Sugiarti ( )
Saksi kedua : Arjono ( )
Saksi ketiga : Setioko ( ) Ketua Rt. 08 Talang Putri
Saksi keempat : Zamzam ( )
SURAT PERJANJIAN JUAL BELI
Nama : SRI BUDI HARJO

Tempat/ Tgl. Lahir : Palembang, 08 November 1965
Alamat : Jln. Tegal Binangun Rt. 08 Rw. 03 Kel. Talang Putri Plaju
Palembang.
Pada hari ini Senin tanggal enam Februari dua ribu dua belas, telah menerima uang dari
Sdr. PRIOADI sebesar Rp…………. ,- ( ……………………… juta rupiah ) untuk pelunasan
/ pembayaran sebidang tanah + rumah yang berada di Jalan Tegal Binagun RT. 08 RW.03
Kelurahan Talang Putri Palembang dengan ukuran Panjang …… m X Lebar……. m
Demikian Surat Perjanjian / Pelunasan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Yang menerima Yang menyerahkan

( SRI BUDI HARJO ) ( PRIOADI )
Saksi pertama : Sugiarti ( )
Saksi kedua : Ponirah ( )
Saksi ketiga : Setioko ( ) Ketua Rt. 08 Talang Putri
Saksi keempat : Zakaria SH ( ) Lurah Talang Putri
MUSHOLAH DARUL HASANAH

ALAMAT: Lr. Sidokaton Rt.10 Rw.03 Kel. Talang Putri Plaju
Plaju , 19 Maret 2012

Prihal : Permohonan Bantuan Kepada Yth
Dana Rehab Musholah Bapak / Ibu / Sdr …………………...
di
Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Dengan mempersembahkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, serta seiring dengan
ridhonya, mudah – mudahan kesejahteraan senantiasa menyertai kita semua . Amin… Yaaa
Robbal “alamin.
Mengingat kondisi gubah, atab dan plapon Musholah sudah banyak rusak, bocor dan
memprihatinkan dan sesuai dengan hasil musyawarah pengurus musholah, Ketua RW.03, para
Ketua RT dan warga masyarakat pada hari Minggu malam Senen tanggal 19 Maret 2012 di
Musholah Darul Hasanah dalam rangka rehab musholah, maka disepakati Musholah Darul
Hasanah akan direhab dengan perkiraan dana sebesar Rp.45.000.000, (Empat puluh lima juta ).
Karena besarnya dana yang diperlukan dan kemampuan keuangan kas Musholah yang
tidak mencukupi, maka disepakati untuk memohon bantuan dari para donatur dan semua warga
yang ada di ligkungan RW.03 kelurahan Talang Putri, disamping juga mengajukan proposal
bantuan keperusahaan Pertamina dan lainnya.,
Demikian permohonan kami, kiranya Bapak, Ibu, Saudara berkenan memberikan
bantuannya demi terselesaikannya rehab Musholah Darul Hasanah tersebut. Atas bantuannya
kami pengurus dan panitia rehab Musholah mengucapkan banyak terima kasih. Semoga amal
baik Bapak, Ibu dan Saudara bernilai pahala yang berlipat ganda dan diberikan kemurahan
rizki, Amiin .
Palembang, 19 Maret 2012
Pengurus/ Panitia Rehab Musholah
Ketua
H. KSMURI
Mengetahui / Menyetujui
Ketua RT. 08 Ketua RT. 09 Ketua RT.10 Ketua RT. 11
SETIOKO SURATNO DIANA PAPILAYA ISMIYANTI
Ketua RW.03
H. ZAINUDDIN RASYI
DAFTAR SUMBANGAN REHAB MUSHOLAH DARUL HASANAH
NO NAMA ALAMAT BESAR UANG TANDA TANGAN

Ketua RW.03 Ketua PanitIa
H,ZAINUDDIN RASYID H. KASMURI

DINAS PENDIDIKAN
TERAKRIDITASI B
NPSN 10644891 NSS 101110103078
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NOMOR: 422/ 044 / SDN 26 BA.I/2012
1 Pejabat Pemberi Perintah Kepala Dinas Pendidikan Kab Banyuasin
2 Nama yang diperintah Drs. SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001
a. Pangkat dan Golongan Penata Tk.I / IIId

3
a.Jabatan Kepala Sekolah
Mengikuti Rapat Penyusunan Draf Naskah
4 Maksud Perjalanan
Peraturan Bupati Banyuasin Tentang Program
Sekolah Gratis
a.Tempat Keberangkatan Sungai Gerong
5
b.Tempat Tujuan Mariana
a.Lama Perjalanan 1 Hari
6
b.Tanggal Berangkat 24 Juli 2012
c.Tanggal Kembali 24 Juli 2012
7 Perhitunngan biaya perjalanan Rp. 100.000,- ( Seratus ribu rupiah)
8 Keterangan
Sungai Gerong, 24 Juli 2012

Kepala SDN 26 Banyuasin I
Drs.SETIOKO
NIP. 19660916 199104 1 001
Berangkat Tempat Tujuan

Hari : Selasa Hari : Selasa
Tanggal : 24 Ju1i 2012 Tanggal : 24 Juli 2012
Pemberi perintah : Pejabat Penerima :

DINAS PENDIDIKAN
NPSN 10644891 NSS 101110103078
Mariana, 2 Mei 2012

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Banyuasin
di
Pangkalan Balai
SURAT PENGANTAR
NOMOR: 422/0 /SDN 26 BA.I/2012
Dengan hormat,
menyampaikan

Pertanggung Jawaban Dana Sekolah eksamplar hormat, untuk diproses
Gratis Kabupaten Triwulan I Tahun sebagaimana mestinya.
2012, Sekolah Dasar Negeri 26 Atas kebjakan bapak saya
Banyuasin I ucapkan terima kasih
Kepala Sekolah
Drs.SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001

DINAS PENDIDIKAN
STATUS TERAKRIDITASI B
NPSN 10644891 NSS 101110103078
SURAT KETERANGAN
Nomor : 422/0 /SDN.26.BA.I/2012
menerangkan bahwa :
NO NAMA SISWA KELAS

1. Rafli I
2 Tito Oktariadi II
3 Anggi Purnama Sari III
4 Yustiawati III
5 Rahmat Hidayat IV
6 Erwin VI
Surat Pemberitahun Penyaluran Dana Beasiswa Miskin SD Tahap I Tahun 2012 ialah
Siswa SDN 26 Bantuasin I yang mendapatkan Bantuan Beasiswa Miskin .
Sungai Gerong, April 2012

Kepala Sekolah
Drs. SETIOKO
NIP 19660916 199101
TANDA TERIMA BEA SISWA MISKIN SD TAHUN 2012

NO NAMA KELAS JUMLAH TANDA TANGAN

UANG (Rp)
1 Rafli I 360.000,-
6 Erwin VI 360.000,-
Jumlah 2.160.000,-
Mengetahui Mariana, April 2012

SUKAMTO Drs.SETIOKO
NIP.19660916 199104 1 001
Lampiran Formulir BOS K-7

Dibuat oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nama : Drs.SETIOKO
Jabatan : Kepala Sekolah Negeri 26 Banyuasin I
Alamat : Jalan Swadaya I Kampung Bali Desa Sungai Gerong Kec. Banyuasin I
1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Sekolah Gratis Kabupaten telah

digunakan dalam rangka mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan
pribadi
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Sekolah Gratis Kabupaten
adalah sebagai berikut :
No. Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp)

1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III 1.251.000,- 1,250.000,-
4 Triwulan IV
Jumlah
3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau
tuntutan lainnya sesuai denga ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banyuasin, 06 Desember 2012

Drs.SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001

Dibuat oleh Sekolah

Nama : Drs.SETIOKO
4. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka

mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi
5. Penggunaan Belkanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III 2,919.000,- 2,891.000,-
4 Triwulan IV
Jumlah
Banyuasin
25 November 2012
Drs.SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001

DINAS PENDIDIKAN
NPSN 10644891 NSS 101110103078
Nonor : 422/036/SD.26.BA.I/2012 Mariana, 2 Mei 2012

Lamp : Kepada Yth,
Prihal : Pengumuman Kelulusan Bapak/Ibu wali dari
di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan telah dilaksanakannya Ujian Sekolah dan Ujian Nasiona Tahun Pembelajaran
2011/2012 di SDN. 26 Banyuasin I, maka kami pihak sekolah menyampaikan hasil Ujian
tersebut kepada kepada Bapak / Ibu wali murid kelas VI sebagai berikut. Berdasarkan hasil
belajar dan hasil Ujian yang telah diikuti oleh anak Bapak/ Ibu serta setelah dirapatkan oleh
seluruh guru dan kepala sekolah pada rapat kelulusan pada hari Jumat, tanggal 15 Juni 2012,
maka anak bapak/ ibu dinyatakan : LULUS / TIDAK LULUS.
Demikian pengumuman ini disampaikan, semoga bapak/ ibu dapat memakluminya
Sungai Gerong. 16 Juni 2012

Kepala Sekolah
Drs..SERIOKO
NIP. 19660916 199104 1 001

DINAS PENDIDIKAN
NPSN 10644891 NSS 101110103078
Nonor : 422/036/SD.26.BA.I/2012 Mariana, 2 Mei 2012

Lamp : Kepada Yth,
Prihal : Pengumuman Kelulusan Bapak/Ibu wali dari
di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan telah dilaksanakannya Ujian Sekolah dan Ujian Nasiona Tahun Pembelajaran
2011/2012 di SDN. 26 Banyuasin I, maka kami pihak sekolah menyampaikan hasil Ujian
tersebut kepada kepada Bapak / Ibu wali murid kelas VI sebagai berikut. Berdasarkan hasil
belajar dan hasil Ujian yang telah diikuti oleh anak Bapak/ Ibu serta setelah dirapatkan oleh
seluruh guru dan kepala sekolah pada rapat kelulusan pada hari Jumat, tanggal 15 Juni 2012,
maka anak bapak/ ibu dinyatakan : LULUS / TIDAK LULUS.
Demikian pengumuman ini disampaikan, semoga bapak/ ibu dapat memakluminya
Sungai Gerong. 16 Juni 2012

Kepala Sekolah
Drs..SERIOKO
NIP. 19660916 199104 1 001
KETUA RUKUN TETANGGA 08

KELURAHAN TALANG PUTRI KECAMATAN PLAJU
KOTA PALEMBANG
Nomor : 038/RT.08/RT/2012 Palembang, 12 Juli 2012

Prihal : Undangan Kepada
Yth. Warga RT 08 RW. 03
Kel. Talang Putri
Di
Tempat
Sehubungan dengan Surat Lurah Talang Putri No. 443/UM/TP/2012 tanggal 2 Juli 2012
danTeam Eyes Consultan No. 012/SK/SJ/05.XII/2010. Dengan ini Team Eyes Consultan akan
membantu masyarakat memberikan pelayanan Check Up atau pemeriksaan mata secara gratis
di RT.08 RW.03 Talang Putri pada :
Hari/ Tanggal : Jumat, 13 Juli 2012

Pukul : 16.00 WIB ( Jam 4.00 Sore ) sd Selesai
Tempat : Rumah RT. 08 Talang Putri
Usia : 10 Tahun ke atas
Bagi warga yang ingin memeriksakan matanya secara gratis diharapkan dapat hadir tepat
waktu.
Demikian undangan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Ketua RT.08
SETIOKO
KETUA RUKUN TETANGGA 08

KELURAHAN TALANG PUTRI KECAMATAN PLAJU
KOTA PALEMBANG
Nomor : 038/RT.08/RT/2012 Palembang, 12 Juli 2012

Prihal : Undangan Kepada
Yth. Warga RT 08 RW. 03
Kel. Talang Putri
Di
Tempat
Sehubungan dengan Surat Lurah Talang Putri No. 443/UM/TP/2012 tanggal 2 Juli 2012
danTeam Eyes Consultan No. 012/SK/SJ/05.XII/2010. Dengan ini Team Eyes Consultan akan
membantu masyarakat memberikan pelayanan Check Up atau pemeriksaan mata secara gratis
di RT.08 RW.03 Talang Putri pada :
Hari/ Tanggal : Jumat, 13 Juli 2012

Pukul : 16.00 WIB ( Jam 4.00 Sore ) sd Selesai
Tempat : Rumah RT. 08 Talang Putri
Usia : 10 Tahun ke atas
Bagi warga yang ingin memeriksakan matanya secara gratis diharapkan dapat hadir tepat
waktu.
Demikian undangan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Ketua RT.08
SETIOKO

DINAS PENDIDIKAN
TERAKRIDITASI B
NPSN 10644891 NSS 101110103078
SURAT PEMESANAN
Nomor: 422/ / SDN.26BA.I/2012
Kepada Yth,
Toko Bangunan Sido Mulyo
Jalan Tegal Binangun No. 90 Plaju Palembang
Dengan hormat,
Berkenaan dengan kegiatan Penggonaan Dana BOS Tahun Anggaran 2012, maka yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs. Setioko / Jabatan : Kepala Sekolah

Nama Sekolah : SDN 26 Banyuasin I / NPWP Sekolah : 00 658 944 4 314 000
Alamat : Jalan Swadaya I Desa Sungai Gerong
Kabupaten / Kota : Banyuasin / Provinsi : Sumatera Selatan
Ingin memesan bahan banguna untuk perbaikan ringan berupa :
No Nama Barang Banyak Barang Harga Satuan Jumlah

1 Kramik Putih Super Itali 60 Dus Rp. 50.000,- Rp. 3.000.000,-
2 Semen Nat 8 Bungkus Rp. 10.000,- Rp. 80.000,-
TOTAL Rp. 3.080.000,-
Demikian surat pesanan ini kami buat dengan sebenar – benarnya , atas perhatian dan kerja
samanya kami sampaikan terima kasih.

Drs. SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001
TOKO BANGUNAN SIDO MULYO

Jl. Tegal Binangun No. 90 Talang Putri Plaju Palembang
Palembang, 09 Juli 2012

Nomor : 25/SM/VII/2012 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala SDN 26 Banyuasin I
Prihal : Penawaran Harga Jl. Swadaya I Desa Sungai Gerong
Di –
Sungai Gerong
Dengan hormat,
Menindak lanjuti surat Nomor : 422/ / SDN 26 BA.I/ 2012 Tanggal 8 Juli 2012
dalam rangka menunjang kelancaran kegiatan pengadaan barang BOS Tahun Anggaran 2012
bersama ini kami dari Toko Bangunan Sido Mulyo mengajukan penawaran Pengadaan Barang
BOS Tahun Anggaran 2012 pada SDN 26 Banyuasin I sebesar Rp. 3.080.000,- ( Tiga Juta
delapan puluh ribu rupiah ) Dengan rincian terlampir .
Catatan :
1. Harga sudah termasuk pajak yang berlaku
2. Harha sudah termasuk FOB
Terima kasih diucapkan atas kesempatan yang diberikan pada toko kami untuk
Mengajukan penawaran Pengadaan Barang BOS Tahun Anggaran 2012 pada SD 26 Banyuasin
I.
Hormat Kami
Toko Bangunan Sido Mulyo
Nasimin
Pimpinan
LAMPIRAN : 1 ( Satu ) Berkas

NOMOR : 025/SM/VII/2012
Tanggal : 09 Juli 2012-07-12

TOTAL Rp. 3.080.000,-
Terbilang : Tiga juta delapan puluh ribu rupiah
Hormat Kami
Toko Banguanan Sido Mulyo
NASIMIN
Pimpinan

DINAS PENDIDIKAN
TERAKRIDITASI B
NPSN 10644891 NSS 101110103078
SURAT PERINTAH KERJA ( SPK )
PEKERJAAN
PENGADAAN BOS
PADA SDN 26 BANYUASIN I
KEPADA
Nomor: 422/ /SDN 26 BA.I/2012
Pada hari ini Selasa tanggal sepuluh Juli tahun dua ribu dua belas ( 10 – 07 – 2012 ) , kami
yang bertanda tanga di bawah ini :
1. Nama Sekolah : SDN 26 Banyuasin I

Nama Kepala Sekolah : Drs. Setioko
Alamat : Jl. Swadaya I Desa Sungai Gerong
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama : Nasimin
Jabatan : Pimpinan Toko Sido Mulyo
Alamat : Jl. Tegal Binangun No 90 Talang Putri Pllaju
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Kedua belah pihak telah menyepakati untuk bekerja sama dalam pengadaan BOS Tahun
Anggaran 2012 . Adapun kesepakatan bersama ini diatur dalam pasal- pasal sebagai berikut:
Pasal I
Pesanan dan Sumber Dana
1. Pihak Pertama mengajukan permintaan atau pemesanan kepada pihak kedua sesuai
Dengan kebutuhan dan pihak kedua bersedia mengadakan permintaan tesebut sesuai
Pesanan .
2. Pihak Kedua berkewajiban atau sanggup mengirim barang tersebut sampai pada tempat
Yang telah ditentukan oleh Pihak Pertama dan akan dikembalikan jika diketahui barang
Tidak sesuai dengan pemesanan Pihak Pertama tanpa meminta ganti rugi pada Pihak
Pertama.
3. Surat Pesanan dan Surat Perjanjian Kesepakatan bersama ini tidak dapat dibatalkan
Sepihak baik Pihak Pertama maupun Pihak Kedua.
4. Adapaun sumber dana belanja dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara ( APBN)
Tahun 2012.
Pasal 2
Harga Pembelian dan Pajak
1. Harga pembelian serta jumlah barangdari pihak pertama, ditetapkan sebagai mana Surat
Pemesanan terlampir yaitu : Rp. 3.080.000,- ( Tiga juta delapan ratus ribu rupiah )
2. Pajak yang timbul sebagai akibat penggunaan banyuan tersebut akan menjadi tanggung
Jawab Pihak pertama dan dilaksanakan sesuai dengan peraturan perpajakan yang
Berlaku.
Pasal 3
Waktu Pelaksanaan dan Cara Pembayaran
1. Kedua belah pihak sepakat bahwa waktu pelaksanaan sebagaimana dimaksud dalam
Surat Perjanjian ini adalah 60 ( enam puluh ) hari kalender terhitung sejak tanggal
Ditanda tanganinya Surat Perjanjian ini.
2. Penambahan waktu pelaksanaan dapat dibenarkan apabila mendapat persetujuan tertulis

dari Kedua Belah Pihak, dan atas penambahan waktu pelaksanaan tersebut tidak dapat
dianggap sebagai suatu keterlambatan.
3. Pembayaran dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua dilakukan secara tunai sekaligus
(100%) atau ditransper melalui Nomor Rekening Pihak Kedua .
Pasal 4
Sanksi
Apabila ada perselisihan diantara Kedua Belah Pihak sepakat untuk bermusyawarah mufakat
bersama dan apabila tidak menemui kesepakatan maka Kedua Belah Pihak menyerahkan
kepada pihak yang berwajib.
Pasal 5
Perubahan
Hal-hal yang belum cukup dlam Surat Perjanjian ini akan diatur dalan suatu addendum yang
dibuat berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Perjanjian ini.
Demikian Surat Perjanjian ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan berangkap 2
serta bermaterai cukup sehingga mempunyai ketetapan hukun yang kuat.
SUNGAI GERONG, TANGGAL TERSEBUT DIATAS
Kihak Kedua Pihak Pertama

Toko Bangunan Sido Mulyo, Kepala SDN 26 Banyuasin I
Nasimin Drs. Setioko

Pimpinan NIP 19660916 199104 1 001
Daftar : Lampiran Surat Perintah Kerja Pengadaan BOS Tahun Anggaran 2012 pada
SDN 26 Banyuasin I

TOTAL Rp. 3.080.000,-
Kihak Kedua Pihak Pertama

Toko Bangunan Sido Mulyo, Kepala SDN 26 Banyuasin I

Pimpinan NIP 19660916 199104 1 001

Jalan : Tegal Binangun No. 90 Talang Putri Plaju Palembang
Palembang, 10 Juli 2012-07-12
Kepada Yth,
Panitian Pengadaan BOS
SDN 26 Banyuasin I
di
Sungai Gerong
Surat Pengantar Barang

No. 026/SM/VII/2012
Dengan hormat,
Bersama ini dimohonkan untuk diterima prkerjaan Pengadaan BOS Tahun Anggaran 2012,
dengan rincian sebagai berikut :

TOTAL Rp. 3.080.000,-
Demikian telah disampaikan pekerjaan Pengadaan BOS Tahun Anggaran 2012 tersebut dan
diterima dengan baik dan cukup.
YANG MENERIMA
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA TOKO SIDO MULYO
Abdul Miat, S.Pd Nasimin

NIP.19601012 198011 1 002 Pimpinan

Palembang, 10 Juli 2012

Kepada Yth,
Jl. Swadaya I Desa Sungai Gerong
di
Sungai Gerong
Faktur Penjualan
Nomor:027/SM/VII/2012

TOTAL Rp. 3.080.000,-

Terbilang : Tiga juta delapan puluh ribu rupiah
Hormat Kami
Toko Sido Mulyo
Nasimin
Pimpinan

KWITANSI
Nomor: 028/SM/VII/2012
Telah terima dari : Bendahara SDN 26 Banyuasin I
Besarnya Uang : Tiga juta delapan puluh ribu rupiah
Untuk : Biaya pembelian bahan bangunan untuk perbaikan

SDN 26 Banyuasin Berupa keramik Tahun Angga-
ran 2012
Jumlah : Rp. 3.080.000,-
Mengetahui/Menyetujui Palembang, 10 Juli 2012

Kepala SDN 26 Banyuasin I BendaharaSDN 26 Banyuasi I Penyedia Barang dan Jasa
Toko Sido Mulyo
Drs.Setioko Rumia Elma Dewitama,S.Pd Nasimin

NIP.196609161991041001 NIP 196606061988042003 Pimpinan

DINAS PENDIDIKAN
TERAKRIDITASI B
NPSN 10644891 NSS 101110103078
Alamat: Jalan Swadaya I Desa Sungai Gerong Kecamatan Banyuasin I (0711)7690010 Fax. (0711)
7690020 website : www.diknasba.infoemail: infi 2diknasba.info kode pos 30763
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor: 422/ / SDN 26 BA.I/2012
Pada hari ini Selasa Tanggal sepuluh Juli tahun dua ribu dua belas ( 10-07-2012), kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Drs.Setioko
NIP : 19660916 199104 1001
Jabatan Kepala : Kepala SDN 26 Banyuasin I
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama : Nasimin
Jabatan : Pimpinan Toko Sido Mulyo
Alamat : Jl. Tegal Binangun No.90 Talang Putri Plaju Palembang
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Bedasarkan Surat Pesanan/ order/SPK Nomor: 422/ / SDN 26 BA.I/2012, Tanggal 07

Juli 2012 Rekanan Toko Bangunan Sido Mulyo, telah melaksanakan pekerjaan Pengadaan
Barang berupa Keranik Lantai dll Tahun Anggaran 2012 pada SDN 26 Banyuasin I
2. Pihak Kedua telah menyerahkan / selesai pekerjaannya dalam keadaan baik dan cukup,
Maka Pihak Kedua telah berhak menerima pembayaran sebesar Rp. 3.080.000,- ( Tiga juta
Delapan puluh ribu rupiah ) dari pihak pertama dengan rincian sebagai berikut :

TOTAL Rp. 3.080.000,-
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan ketentuan yang berlaku untuk
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

TOKO SIDO MULYO KEPALA SDN 26 BANYUASIN I

Pimpinan NIP 19660916 199104 1 001

DINAS PENDIDIKAN
NPSN 10644891 NSS 101110103078
SURAT REKOMENDASI PINDAH SEKOLAH

Nomor: 422.1/ 40 /SDN.26 BA.I/2012
menerangkan bahwa:
Nama : Maharani Agustin

NIS / NISN : 2998 / 0031438457
Kelas : III ( tiga )
Sesuai dengan permohonan pindah Sekolah secara tertuli tanggal 17 Juli 2012 oleh orang tua
wali siswa :
Nama : Komariah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kampung Bali RT.05 Desa Sungai Gerong
Surat izin mutasi pindah sekolah dari Kepala Sekolah SDN 12 Banyuasin I Kecamatan
Banyuasin I Kabupaten/Kodya Banyuasin Nomor: 422/65/SDN 12 BA / 2012, tanggal 17 Juli
2012. Dengan ini pada prinsipnya kami Kepala Sekolah SDN 26 Banyuasin I menyetujui
permohonan pindah tersebut.
Demikianlah agar diproses selanjutnya dan diucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah
Drs. SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1.Nama : GUSTI SOSIAWAN, S.Pd. M.Si

2.NIP : 19620707 198303 1 013
3.Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
4.Jabatan : Pengawas TK / SD
5.Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuasin
6.No. Hp : 081373021939
Dengan ini menerangkan:
1.Nama : Drs.SETIOKO
2.NIP : 19660916 199104 1 001
3.Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / IIId
4.Jabatan : Kepala Sekolah
5.Unit Kerja : SDN 26 Banyuasn I
6.No. Hp : 081373025117
Adalah Guru yang mendapat tugas tambahan sebagai Kepala Sekolah SDN 26
Banyuasin I dan yang bersangkutan sejak tahun 2007 s.d sekarang melaksanakan
tugas sebagai guru yang mendapat tugas tambahan sebagai Kepala Sekolah
dengan jumlah mengajar 6 jam / minggu,
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila

dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia
mendapat sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Mengetahui Sungai Gerong, September 2012

Kecamatan Banyuasin I Pengawas Pembina
AHMAD IHWANI,S.Pd GUSTI SOSIAWAN,S.Pd. M.Si

NIP 19651115 199011 1 001 NIP 19620707 1983 11 1 015
SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada Yth,
Bapak Kepala SDN 26 Banyuasin I
Di
Sungai Gerong
Dengan hormat,
Nama Orang tua :
Alamat :
Pekerjaan :
Nama Murid :
NIS :
NISN :
Jenis Kelamain :
Kelas :
Bersama ini saya mengajukan permohonan pindah sekolah anak saya tersebut di atas ke :
Nama Sekolah :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Dengan alasan mengikuti orang tua pindah.
Demikian atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Sungai Gerong,
Orang tua / Wali Murid
( ....................................)

DINAS PENDIDIKAN
TERAKRIDITASI B
NPSN 10644891 NSS 101110103078
Alamat: Jalan Swadaya I Desa Sungai Gerong Kecamatan Banyuasin I (0711)7690010 Fax. (0711)
7690020 website : www.diknasba.infoemail: infi 2diknasba.info kode pos 30763
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
NOMOR: 422/ 044 / SDN 26 BA.I/2012
1 Pejabat Pemberi Perintah Kepala UPT Dinas Pendidikan Kec Banyuasin I
2 Nama yang diperintah Drs. SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001
a. Pangkat dan Golongan Penata Tk.I / IIId

3
a.Jabatan Kepala Sekolah
Mengikuti Sosialisasi Dapodik dan Ferifikasi
4 Maksud Perjalanan
data Dinas Pendidikan Kabupaten Banyasin
tahun 2012
a.Tempat Keberangkatan Sungai Gerong
5
b.Tempat Tujuan Mariana ( SDN I Mariana )
a.Lama Perjalanan 1 Hari
6
b.Tanggal Berangkat 20 Setember 2012
c.Tanggal Kembali 20 Setember 2012
7 Perhitunngan biaya perjalanan Rp. 50.000,- ( lima puluh ribu rupiah)
8 Keterangan
Sungai Gerong, 20 Septem 2012

Drs.SETIOKO
NIP. 19660916 199104 1 001
Berangkat Tempat Tujuan

Hari : Kamis Hari : Kamis
Tanggal : 20 September 2012 Tanggal : 20 September 2012
Pemberi perintah : Pejabat Penerima :
Ka UPT Dinas Pendidikan Kec. BA.I
AHMAD IHWANI,S.Pd
NIP 19651115 199011 1 001

Plaju , 7 Oktober 2012

Prihal : Undangan Kepada Yth
Bapak / Ibu / Sdr …………………...
di
Tempat
Robbal “alamin.
Sehubungan dengan hari raya Idul Adha tahun 1433 H sudah semakin dekat dengan ini
kami pengurus Musholah Darul Hasanah mengundang Bapak pada :
Hari Tanggal : Minggu malam Senin

Tanggal : 7 Oktober 2012-10-07
Pukul : 19.30 sampai selesai ( Ba’da Shalat Isa’)
Tempat : Musholah Darul Hasanah
Acara : Pembentukan Panitia Qurban tahun 1433 H
Demikian undangan kami, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

Ketua
H. KSMURI

Plaju , 7 Oktober 2012

Prihal : Undangan Kepada Yth
Bapak / Ibu / Sdr …………………...
di
Tempat
Robbal “alamin.
Sehubungan dengan hari raya Idul Adha tahun 1433 H sudah semakin dekat dengan ini
kami pengurus Musholah Darul Hasanah mengundang Bapak pada :
Hari Tanggal : Minggu malam Senin

Tanggal : 7 Oktober 2012-10-07
Pukul : 19.30 sampai selesai ( Ba’da Shalat Isa’)
Tempat : Musholah Darul Hasanah
Acara : Pembentukan Panitia Qurban tahun 1433 H
Demikian undangan kami, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

Ketua
H. KSMURI

Dibuat oleh Sekolah

Nama : Drs.SETIOKO
7. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Sekolah Gratis Provinsi telah digunakan
dalam rangka mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi
8. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Sekolah Gratis Provinsi
adalah sebagai berikut :

1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III 2.919.000,- 2.891.000,-
4 Triwulan IV
Jumlah
Banyuasin, 08 Desember 2012

Drs.SETIOKO
NIP 19660916 199104 1 001

Surat Pengantar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pengantar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

Mariana, Juli 2012

No Nama Barang / Surat Jumlah Keterangan

1 Surat Pengantar Penyampaian laporan 2 Disampaikan dengan

Demikianlah semoga maklum.

Nama : RUMIA ELMA DEWITAMA,S.Pd SD

Nama : RUMIA ELMA DEWITAMA,S.Pd SD

Sungai Gerong, 23 Mei 2011

Mariana, 21 Juni 2010

Pindah Rayon dengan Sekolah Tujuan

Kepala SD Negeri 26 Banyuasin I

Mariana. 22 Juni 2011

SURAT KETERANGAN PINDAH RAYON

Pindah Rayon dengan Sekolah Tujuan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI AMINAH

Palembang, 02 Mei 2011

SETIOKO SITI AMINAH

Mengetahui Ketua RT. 08

Sungai Gerong, 14 Juni 2011

Nomor : 422/024 / SDN 26 BA.I/VI/2011 Kepada

1. Pelepasan siswa kelas VI SDN 26 Banyuasin I dilaksanakan di sekolah pada

Mengetahui Ketua Panitia

SUKAMTO Drs.SETIOKO ABDUL MIAT,S.Pd

Mariana, 15 September 2011

No Nama Barang / Surat Jumlah Keterangan

1 Surat Pengantar Penyampaian Laporan 2 Disampaikan dengan

Demikianlah semoga maklum.

Mariana, 21 Juni 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Orang tua wali murid dari :

Dengan ini mengajukan permohonan pindah rayon dengan sekolah tujuan :

Nama Sekoalah : SMPN I Banyuasin I

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama : EDO SANJAYA

Sesuai dengan permohonan pindah Sekolah oleh orang tua / wali :

Telah mengajukan permohonan pindah ke Sekolah Dasar Negeri 1 Tanjung Harapan

Sungai Gerong, 4 September 2012

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama : EDO SANJAYA

Sesuai dengan permohonan pindah Sekolah oleh orang tua wali :

Telah mengajukan permohonan pindah ke Sekolah Dasar Negeri 1 Tanjung Harapan

Sungai Gerong, 4 September 2012

SURAT REKOMENDASI PINDAH SEKOLAH

Sungai Gerong, …………. 2012

KALENDER PENDIDIKAN SDN 26 BANYUASIN I

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

KALENDER PENDIDIKAN SDN 26 BANYUASIN I

Mariana, Juli 2011

Mariana, Juli 2011

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DATA PROPIL SEKOLAH

1. Nama Sekolah : SDN. 26 Banyuasin I Desa Sungai Gerong

3. Alamat : Jalan Swadaya I Kampung Bali Desa Sungai Gerong

4. Waktu Belajar : Pagi

5. Tahun Berdiri : 1982

6. Jumlah Gedung : 2 Unit

7. Status Gedung : Milik Pemerintah

a. Surat Izin Mendirikan Bangunan

b. Luas Bangunan Unit I : 27 m x 7 m = 189 m

Unit II : 25,5 m x 7 m = 178,5 m

c. Luas Tanah : 132 m x 60 m = 7920 m

8. Kondisi Bangunan : Baik