PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN PAKISAJI
SD NEGERI SUTOJAYAN
Alamat: Jl. Raya Sutojayan Desa Sutojayan Kec. Pakisaji Kode Pos : 65162
NPSN: 20516981 E-mail: sdnegerisutojayan@gmail.com

Nomor : 422/35/35.07.101.407.026/2021 Pakisaji, 6 September 2021

Lampiran :1
Perihal : Permohonan Vaksinasi Covid-19 Siswa Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang
di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : DORI SUSANTO, S.Pd, M.Pd

NIP : 19661213 198511 1 001
Jabatan : Kepala SD Negeri Sutojayan
Tempat Tugas : SD Negeri Sutojayan
Alamat : Jl. Raya Sutojayan Desa Sutojayan

Bermaksud mengajukan permohonan vaksinasi Covid-19 siswa kami yang telah berusia 12 tahun per
September 2021. Daftar nama siswa tersebut kami sertakan pada lampiran surat.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Koordinator Wilayah Dinas Pendidikan
Kecamatan Pakisaji Kepala SD Negeri Sutojayan

AKHMAD FAUZI, S.Pd., M.Si. DORI SUSANTO, S.Pd, M.Pd

NIP. 19730312 200604 1 014 NIP. 19661213 198511 1 001
Lampiran 1

DAFTAR NAMA SISWA SD NEGERI 3

WONOKERSO KELOMPOK USIA 12 TAHUN
KEATAS PER SEPTEMBER 2021
DAFTAR NAMA SISWA SD NEGERI SUTOJAYAN
KELOMPOK USIA 12 TAHUN KEATAS
PER SEPTEMBER 2021

NO NAMA SISWA TEMPAT LAHIR TGL,BLN, TH KELAS NAMA LEMBAGA KETERANGAN

1 DAHLIA NUR HASANAH MALANG 29/11/2007 Kelas 6 SD NEGERI SUTOJAYAN 3507196911070001
2 DANA SAPUTRA MALANG 07/06/2008 Kelas 6 SD NEGERI SUTOJAYAN 3507190706080001
3 MOCH. RAFI ADITYA SIDOARJO 22/06/2008 Kelas 6 SD NEGERI SUTOJAYAN 3515142206080003
4 CAHAYA BELLAH MALANG 04/01/2009 Kelas 5 SD NEGERI SUTOJAYAN 3507194401110004
5 SRI ASIH MALANG 13/02/2009 Kelas 6 SD NEGERI SUTOJAYAN 3507195302090001
6 EVAN DWI ANUGRAH MALANG 28/03/2009 Kelas 6 SD NEGERI SUTOJAYAN 3507192803090001
7 ZAKARIA ADI PRANATA MALANG 10/04/2009 Kelas 6 SD NEGERI SUTOJAYAN 3507191004090002
8 AKHMAD ZAKIA FIRDAUS MALANG 05/07/2009 Kelas 6 SD NEGERI SUTOJAYAN 3507190507090001
9 AFIQ BIMA ZAHLAM MALANG 04/08/2009 Kelas 6 SD NEGERI SUTOJAYAN 3507190408090002
10 MOCH. RAIHAN MUYASSAR MALANG 28/09/2009 Kelas 6 SD NEGERI SUTOJAYAN 3507182809090003
11 VERY AGUNG JIWANDONO, S.Pd MALANG 05/12/1990   SD NEGERI SUTOJAYAN 3507190512900003

Mengetahui,
Koordinator Wilayah Dinas Pendidikan
Kecamatan Pakisaji Kepala SD Negeri Sutojayan

AKHMAD FAUZI, S.Pd., M.Si. DORI SUSANTO, S.Pd, M.Pd

NIP. 19730312 200604 1 014 NIP. 19661213 198511 1 001