PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
UPT WILAYAH 11 ( KABUPATEN SIKKA, KABUPATEN FLORES TIMUR)
SMK NEGERI 1 MAUMERE
JLN. WAIRKLAU / FAX ( 0382 ) 2426144
Email: smkn1@smkn1maumere.net website: www.smkn1maumere.net

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………..
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………..
Agama : ………………………………………………..
Tingkat/program keahlian : ………………………………………………..
Nama orang tua : Ayah …………………… Ibu ……………….
Pekerjaan : Ayah …………………… Ibu ……………….
Alamat : ………………………………………………..

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

Bahwa selama mengikuti Praktek Sistem Ganda ( PSG ) :

1. Akan menjalankan dengan disiplin
2. Akan melaksanakan tugas dengan penuh rasa tanggung jawab.
3. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
4. Sanggup mentaati segala peraturan sekolah dan DU / DI
5. Sanggup memakai seragam sesuai dengan ketentuan sekolah dan DU / DI
6. Tidak merokok, tidak memakai make up berlebihan, tidak minum - minuman keras, tidak memakai atau
terlibat NARKOBA.

Apabila saya tidak mentaati hal tersebut diatas dan dikeluarkan dari DU/DI selama PSG maka saya sanggup
menerima sanksi yaitu :

1. Mengundurkan diri dari sekolah dan tidak akan menuntut pihak sekolah ke pihak yang berwajib apabila
saya kena sanksi ini.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan diketahui oleh orang tua murid.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Maumere, ……………… 2017

Mengetahui
Orang tua/wali murid Yang membuat pernyataan

____________________ _______________________

Waka. Kurikulum Ketua Pelaksana PSG

Drs. Wie Ludjie, M.Pd Fransiskus Budi Dharma, ST

Nip. 19661102 199403 1 006 Nip. 19740921 200604 1 005

Mengetahui :
Kepala SMK Negeri 1 Maumere

Adelbertus Bonus Deo Hasulie, ST

Nip. 19660110 199303 1 019