Anda di halaman 1dari 1

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Siswa ( Lengkap ) : BASILIUS AGUNG


2. Nomor Induk / NISN : 0025186964
3. Tempat/Tanggal Lahir : Maumere, 02 Januari 2002
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Katholik
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke ... : 1
8. Alamat Siswa : Jln. Beringin

9. Nomor Telepon Rumah : 081315731947


10. Sekolah Asal : SMP YAPENTHOM 1 MAUMERE
11. Diterima di Sekolah ini
Di Kelas : X (Sepuluh)
Pada Tanggal : 17 Juli 2017
12. Nama Orang Tua :
a. Ayah : Eridsius Ferry
b. Ibu : Yasinta Ermin Ples
13. Alamat Orang Tua : Nelle Wutung

Nomor Telepon Rumah : 0


14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Tidak bekerja
15. Nama Wali Siswa : 0
16. Alamat Wali Siswa : 0

Nomor Telepon Rumah 0


17. Pekerjaan Wali Siswa : 0

Maumere, 17 Juli 2017


Kepala Sekolah,

Adelbertus Bonus Deo Hasulie,ST


NIP. 19660110 199303 1 019

Anda mungkin juga menyukai