DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN CIANJUR

SD NEGERI SUKANAGALIH 1
Alamat : Jln Embah Jaeran Kp. Sukanagalih Desa Sukanagalih Kecamatan Pacet – Cianjur 43253
Email : sdnsukanagalih.@ymail.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH

Nomor : 421.2/017/SDN-Skn.I/VII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Sukanagalih 1 Kabupaten
Cianjur Provinsi Jawa Barat berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian
nomor . LP / C / 1101 / VII / 2018 / JBR / RES CJR tanggal, 23 Juli 2018 dan surat
pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa: 

nama : ADI MUHAMAD NUR

tempat dan tanggal lahir : Cianjur, 15 Januari 1993
nama orang tua : HALIMI
sekolah asal : SD Negeri Sukanagalih 1
nomor induk : 3102

adalah pemilik Ijazah nomor seri DN-02 Dd 0161552 tahun pelajaran 2005/2006

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah asli yang hilang. 

Cianjur, 30 Juli 2018

Kepala Sekolah, 

DEDE SUTISNA, S.Pd

NIP. 19611005 198305 1 001

Tanggal : ..................................
Nomor : ..................................
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Cianjur

H. CECEP SOBANDI, SH., MM

NIP.19630417 198305 1 001