Jakarta, 7 Maret 2023

Kepada Yth.:
Kepala Kasubdit Wilayah 2
di -
Tempat.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
NAMA Fredlie Simanjuntak, ST., M.Sc NIP '19791017 201001 1 014
JABATAN Analis Penyediaan Perumahan MASA KERJA 12 Tahun2 Bulan
UNIT KERJA Direktorat Rumah Khusus

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. CUTI TAHUNAN 3. CUTI SAKIT 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING (V)
2. CUTI BESAR 4. CUTI MELAHIRKAN 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

III. ALASAN CUTI

Cuti dikarenakan ada Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 13 Maret 2023 s/d 13 Maret 2023

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
TAHUN SISA KETERANGAN 3. CUTI SAKIT -
N-2 6 4. CUTI MELAHIRKAN -
N-1 6 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING -
N 12 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Rawa Kepa IV No 698 Grogol Petamburan Jakarta Barat Hormat Saya,

Fredlie Simanjuntak, ST., M.Sc

Nomor Telp/HP 081379862105 '19791017 201001 1 014

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
(v)
An Kasubag Tata Usaha

Triwi Umi Martati, S.Sos, M.Si

NIP. 19700327 1991032 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI (V) PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kasubdit Wilayah II

Julin Fiftina,S.T.,M.M.
NIP. 19710715 199603 2 002

Tembusan Yth.:
1. Kepala Bagian Kepegawaian dan Umum;
2. Yang Bersangkutan.

Catatan:
Print Menggunakan KOP surat
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya