LEMBAR VERIFIKASI BERKAS

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU NON PNS

PERIODE JULI – SEPTEMBER 2019

NAMA : ...................................
NIP : .......................................
NUPTK : ..................................
SATMINKAL : ...................................

KELENGKAPAN
NO JENIS BERKAS
ADA TIDAK
1 Lembar Verifikasi Berkas

2 SKMT (S29a) Bermeterai 6000 & Lampiran S29a

3 SKBK (S29e) & Lampiran SKBK

4 SKAKPT (Surat Keputusan Analisa Kelayakan Penerima Tunjangan)

5 Cetak Absensi SIMPATIKA (S35)

6 Daftar Hadir Guru (Cetak Finger Print)

7 Dispensasi Rasio & Surat Keterangan dari Desa (Khusus bagi yang
tidak memenuhi rasio guru : siswa)

8 SPTJM Bermeterai 6000

KETERANGAN
1. Beban kerja komulatif minimal :
a. Di Satminkal : ........... JTM
b. Di lembaga lain : ........... JTM
c. Tugas tambahan : ........... JTM

Jumlah : ........... JTM

2. Yang bersangkutan dinyatakan LAYAK / TIDAK LAYAK*) menerima tunjangan profesi guru periode
JULI, AGUSTUS, SEPTEMBER *) 2019.

Bojonegoro, Oktober 2019.

Petugas verifikasi

...........................................
NIP.
*) Coret yang tidak perlu.
Penandatanganan lembar verifikasi ini oleh Petugas verifikasi, pada saat pelaksanaan verifikasi
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK( SPTJM )

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya :

Nama lengkap :
NIP :
NUPTK :
Jabatan:
Madrasah Satminkal :
Alamat Rumah :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Bulan Juli s/d
September 2019 telah dihitung dengan benar sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

2. Daftar perhitungan Bruto sebagaimana tersebut pada diktum (1) adalah sebagai berikut:
Bulan Juli 2019 : Rp. --- isikan sesuai
nominal SKAKPT
Bulan Agustus 2019 : Rp. --- isikan sesuai
nominal SKAKPT
Bulan September 2019 : Rp. --- isikan sesuai
nominal SKAKPT

Jumlah Bruto : Rp. ---

3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atas Pembayaran Tunjangan Profesi tersebut, say
a bersedia mengembalikan ke Kas Negara

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka
saya bersedia mempertanggungjawabkan sesuai dengan undang - undang yang berlaku.

Bojonegoro, 8 Oktober 2019

Kepala Madrasah Yang menyatakan

Materai
6.000

................................... .....................................

Mengetahui,
Pengawas Madrasah

..........................................
NIP.

SPTJM ini berlaku untuk PNS, NON PNS Reguler dan NON PNS Inpassing, Sesuaikan nominal dengan
SKAKPT